Technique de suture
Les hernies cicatricielles représentent à long terme la complication la plus fréquente après une laparotomie (4). Elles sont rapportées dans la littérature avec une fréquence de 11 à 16 % (13). L'incidence réelle est probablement nettement plus élevée, compte tenu du fait que jusqu'à 30 % de ces hernies restent asymptomatiques (5).
L'étude INSECT, publiée en 2009 (2), a comparé, dans une étude à trois bras portant sur 625 patients, l'évolution postopératoire après suture par points séparés vs suture continue à boucle résorbable rapidement ou lentement. Aucune différence significative entre les différentes méthodes n'a été constatée, tant pour la formation de hernies cicatricielles que pour d'autres critères d'évaluation (éviscération, infections de la plaie, complications pulmonaires). Cette étude a également montré davantage de hernies de la paroi abdominale postopératoires qu'on ne le supposait jusqu'alors. Les résultats atteignent jusqu'à 25 % par établissement. L'étude INSECT a déclenché des discussions intenses, avec la prise de conscience de la nécessité d'accroître la sensibilisation à la problématique de la fermeture de la paroi abdominale, afin de réduire le taux de hernies cicatricielles.
De 1998 à 2010, un total de 6 méta-analyses sur ce sujet ont été publiées. Les travaux de Weiland et al. ainsi que de Hodgson et al. favorisent la suture continue [3,6]. Rucinski et al. ont, l'année suivante, également donné la préférence à la suture continue, le choix du matériel de suture étant au centre de l'analyse (7). Van't Riet et al. ont publié en 2002 une méta-analyse comparant pour la première fois la suture fasciale par points séparés vs continue après laparotomie médiane. Aucune différence significative concernant la formation de hernies cicatricielles n'a pu être objectivée. La plupart des études incluses favorisaient néanmoins la suture continue, avec l'argument qu'elle est plus rapide et plus facile à réaliser (8). Gupta et al. ont publié en 2008 des résultats similaires, mais contrairement aux méta-analyses précédentes, la préférence a ici été donnée pour la première fois à la suture par points séparés (9). Dans une méta-analyse de 2010 sur ce sujet comparant suture continue vs points séparés lors d'une laparotomie médiane primaire et secondaire élective, Diener et al. ont évalué la technique de suture continue comme le meilleur procédé (10).
Dans l'ensemble, la tendance concernant la technique de suture lors de la laparotomie médiane, malgré des résultats variables et des argumentations différentes, semble s'orienter, du moins pour les interventions électives, vers la suture fasciale continue.
Les études cliniques d'Israelsson en particulier [15,16] ont pu démontrer la valeur prophylactique de la suture continue avec un rapport longueur de fil/longueur de plaie d'au moins 4:1 pour la prévention des éventrations après fermeture de laparotomie. L'effet du rapport préconisé d'au moins 4:1 et des sutures continues s'explique par une réduction des forces de traction délétères pour les tissus à chaque point ainsi que par une grande quantité de « matériel de réserve » dans la spirale de suture, qui empêche une augmentation inadéquate de la tension de suture lors de la distension de l'abdomen.
L'influence négative d'une tension de suture élevée sur la perfusion, la synthèse du collagène et la résistance mécanique de la plaie de laparotomie est démontrée expérimentalement (17). Le péritoine, le tissu adipeux et la musculature n'offrent qu'une force de maintien minimale pour le matériel de suture et deviennent nécrotiques en quelques heures sous l'influence de la tension de suture, ce qui contribue au relâchement du matériel de suture (18). Seuls les tissus fasciaux bradytrophes sont mécaniquement résistants et durables (19).
Small tissue bites
Le groupe d'étude d'Israelsson a pu démontrer d'abord dans des études expérimentales (19), puis dans des études cliniques randomisées (20), qu'une technique innovante de « short stitch », réduisant les distances entre les points au niveau des bords de la plaie de 10 mm à 5-8 mm, permet de réduire, par diminution du traumatisme tissulaire, les taux d'infection et la formation d'éventrations.
Dans cette étude, un risque multiplié par 2 d'infection de la plaie et un risque multiplié par 4 de survenue d'éventrations ont pu être démontrés dans le groupe « long stitch ».
Matériel de suture
De nombreuses études et méta-analyses ont clairement montré la supériorité du matériel de suture résorbable lentement (ainsi que non résorbable) par rapport au matériel résorbable rapidement, dans l'évolution postopératoire à court terme (éviscération postopératoire) et à long terme (éventration) [2,10].
Les matériaux non résorbables entraînent toutefois un taux de fistules sur fil supérieur de 48 %, ainsi qu'une augmentation des douleurs postopératoires de la plaie avec des irritations mécaniques persistantes du tissu (7). Pour la suture fasciale continue privilégiée, des sutures à boucle de calibre 1 devraient être utilisées à cet effet. Avec une distance de 1 cm entre chaque point ainsi que de 1 cm entre le bord de la plaie et le point de pénétration dans le fascia, il en résulte une consommation de longueur de fil d'au moins le quadruple de la longueur de l'incision (10).
Une grande variété de matériaux est disponible pour la fermeture cutanée. Il n'existe pas d'études randomisées probantes. Les agrafes cutanées semblent toutefois présenter le taux d'infection le plus bas dans les plaies contaminées (22).
Drainages de plaie
Il n'existe actuellement pas de consensus sur l'importance de la suture sous-cutanée respectivement des drainages sous-cutanés de plaie. Plusieurs études attestent d'une incidence moindre d'hématomes sous-cutanés, de séromes et d'infections de plaie après suture du tissu sous-cutané. Le bénéfice de la mise en place d'un drainage n'a pas pu être confirmé dans les études menées jusqu'à présent [10,11].
Suture péritonéale
La suture péritonéale séparée est aujourd'hui considérée comme obsolète en chirurgie abdominale. Elle ne contribue pas à la solidité mécanique de l'incision de la paroi abdominale et entraîne, vraisemblablement par une nécrose péritonéale accrue, des douleurs et des adhérences au niveau de la laparotomie [14,21].
Éviscération (lâchage de paroi)
L'éviscération est une complication postopératoire associée à une morbidité et une mortalité élevées.
Les chiffres d'incidence varient entre 0,5 et 3 % [23,24,25,26]. Les facteurs prédisposants sont soit liés au patient, soit dus à la technique opératoire ou au chirurgien. Il n'existe aucun consensus sur la méthode ou le matériel idéal pour la fermeture de la paroi abdominale [27,34,35]. En ce qui concerne le risque d'éviscération, la fermeture en un seul plan (toutes couches) est supérieure à la fermeture plan par plan de la paroi abdominale [28,29]. La technique par points séparés semble inférieure à la suture continue en raison d'un défaut de répartition de la tension d'un point à l'autre [27,28,30]. Un aspect causal important est l'augmentation pathologique de la pression intra-abdominale résultant d'un iléus, d'une paralysie, d'une péritonite ou d'hématomes (31). L'éviscération est une complication de la phase postopératoire précoce. La plupart des auteurs attribuent l'échec de la suture au sectionnement des fils à travers le bord fascial en direction de l'incision [7,28,32]. L'éviscération peut être traitée par une fermeture définitive de la paroi abdominale ou par la mise en place primaire d'une laparostomie de décompression avec fermeture pariétale précoce élective [35,36].