Prise en charge périopératoire - Fermeture de la paroi abdominale - Techniques : suture en boucle et « small tissue bites »

Le caractère fortement segmentaire de la structure de la paroi thoracique se poursuit sous une forme atténuée dans l'abdomen, tout en diminuant de crânial à caudal.
Comme le caractère segmentaire de la paroi abdominale ventrale est particulièrement marqué dans sa partie supérieure, les forces agissent dans cette zone principalement en direction médio-latérale. Les incisions médianes entraînent une traction centrifuge plus forte sur les bords fasciaux que les incisions transversales. Sous le nombril, la charge longitudinale passe davantage au premier plan, de sorte que la traction latérale sur les bords fasciaux est moindre lors d'une incision longitudinale ; c'est pourquoi la paroi abdominale au-dessus du nombril est plus sujette à la déhiscence que sa partie inférieure.
La fermeture d'une laparotomie médiane s'accompagne de fortes contraintes de traction et pourrait, entre autres, expliquer le nombre élevé d'éventrations postopératoires sur cicatrice.

La paroi abdominale restaurée, avec une plaie de laparotomie mécaniquement stable et cicatrisée de manière esthétiquement satisfaisante, est l'expression visible d'une intervention réussie.

Une bonne cicatrisation fasciale n'est pas obtenue par une grande quantité de tissu cicatriciel, mais plutôt par une faible quantité, en revanche bien mature. Cela correspond à l'exigence chirurgicale d'une technique douce, de la prévention des infections de la plaie et des tensions de suture élevées.
Les hernies incisionnelles représentent à long terme la complication la plus fréquente après une laparotomie.

L'optimisation de la cicatrisation fasciale constitue la prophylaxie de la hernie incisionnelle.
La condition préalable est de comprendre la suture fasciale comme un simple soutien temporaire des processus locaux de cicatrisation.
Pendant la phase exsudative (jours 1 à 4), la plaie ne présente aucune résistance à la traction. Au cours de la phase proliférative (jours 5 à 20), un tissu de granulation se développe, créant une nouvelle matrice de tissu conjonctif qui ne présente cependant initialement que 15 à 30 % de la résistance d'origine. Ce processus peut être considérablement retardé par un hématome ou une infection dans la plaie.
La formation nécessaire de tissu cicatriciel ne doit pas être considérée comme statique, mais comme un remodelage permanent de la paroi abdominale, même après des années.

La fermeture continue de la paroi abdominale sur toutes les couches, avec un rapport longueur de suture/longueur de plaie d'au moins 4:1 et un fil monofilament à résorption lente, est supérieure à la technique de sutures par points séparés. Son avantage réside dans une meilleure biomécanique avec une synthèse de collagène favorable dans la zone d'incision, ainsi que dans l'aspect économique d'un gain significatif de temps et de matériel. Sur le plan biomécanique, la répartition de la tension de suture sur de petits ponts tissulaires semble être déterminante.

Lors de la fermeture, il convient de veiller à une tension adéquate de la suture continue adaptant les berges fasciales, avec une faible sollicitation des ponts tissulaires, afin de prévenir les « button holes » comme initiateurs d'une hernie cicatricielle.

En outre, l'élasticité du matériel de suture, en accord avec les excursions physiologiques de la paroi abdominale, constitue un autre facteur de prévention de la formation de « button holes ».

Pendant la cicatrisation, la paroi abdominale est soumise à des contraintes très diverses. Le fil doit alors absorber une partie des forces ainsi générées. Idéalement, ce fil devrait présenter des propriétés élastiques de type caoutchouc. La phase de réparation de la paroi abdominale nécessite environ trois mois pour atteindre 75 pour cent de la résistance initiale du tissu. La perte de résistance à la rupture du fil devrait être adaptée à la cicatrisation de la paroi abdominale.

Un fil à résorption lente constitue le matériel de suture idéal.
L'utilisation de sutures non résorbables réduit certes l'incidence des éventrations sur cicatrice, mais s'accompagne de nettement plus de complications locales telles que les fistules sur fil et les douleurs prolongées de la plaie.

Le fil MonoMax® utilisé dans cet article est un matériel de suture de nouvelle génération à base de poly-4-hydroxybutyrate. MonoMax® est un fil monofilament à haute résistance à la traction, qui soutient physiquement la paroi abdominale pendant six mois et qui est entièrement résorbé après un an. Il se caractérise par une résorption ultra-tardive, une grande élasticité et une grande flexibilité. L'élasticité, en particulier, réduit la découpe des canaux de points aux bords fasciaux et ménage les tissus.

Les sutures à boucle actuellement privilégiées ont l'avantage de permettre de renoncer à l'un des nœuds dans les coins de la plaie.