Trattamento dell'echinococcosi cistica (CE)
La terapia della CE dipende dallo stadio radiologico della cisti e dalla relativa valutazione della vitalità [1]. Una resezione chirurgica è in linea di principio possibile in tutti gli stadi, ma può portare a un sovratrattamento. Le lesioni negli stadi CE4 e CE5 dovrebbero essere osservate a causa della loro intrinseca inattività. In tutti gli altri stadi è possibile tentare una terapia conservativa con albendazolo per 3-6 mesi nelle lesioni fino a 5 cm, con una probabilità di guarigione dal 60 al 70 % [2].
Un'alternativa promettente e più semplice alla resezione è la puntura, aspirazione, instillazione e riaspirazione (PAIR) per le cisti negli stadi CE1 o CE3a di dimensioni inferiori a 10 cm. Le cisti negli stadi CE2 o CE3b, così come tutte le cisti superiori a 10 cm, dovrebbero essere trattate chirurgicamente.
| Stadio | ABZ Mono | PAIR (+ ABZ) | Intervento (+ ABZ) | Osservazione |
|---|---|---|---|---|
| CE1 | fino a 5 cm | < 10 cm, ABZ inefficace | primario o dopo PAIR inefficace | - |
| CE2 | fino a 5 cm | non indicato | sempre | - |
| CE3a | fino a 5 cm | < 10 cm, ABZ inefficace | primario o dopo PAIR inefficace | - |
| CE3b | fino a 5 cm | non indicato | sempre | - |
| CE4 | - | - | - | sempre |
| CE5 | - | - | - | sempre |
ABZ albendazolo, CE echinococcosi cistica, PAIR puntura, aspirazione, instillazione, riaspirazione, Intervento operazione; [2]
Terapia farmacologica
L'albendazolo ha un effetto parassiticida su Echinococcus granulosus e può portare alla sterilizzazione, alla riduzione e alla guarigione delle cisti. Il trattamento con albendazolo dovrebbe iniziare 24 ore, o ancor meglio 5 giorni prima di un intervento [3].
Dopo PAIR e resezione radicale, secondo le raccomandazioni attuali dovrebbe essere effettuato un trattamento farmacologico di follow-up per circa 4 settimane, raramente 3 – 6 mesi [1, 3].
In caso di rottura di una cisti o disseminazione di protoscolici infettivi (larve di tenia) in modo spontaneo, iatrogeno o interventistico, può essere presa in considerazione la somministrazione combinata di albendazolo e praziquantel [3].
PAIR - Puntura, Aspirazione, Instillazione e Riaspirazione
A causa della loro composizione interna quasi liquida, le cisti CE1 e CE3a possono generalmente essere trattate bene mediante PAIR. Si esegue una puntura della cisti per via percutanea o chirurgica (aperta o laparoscopica) e il contenuto della cisti viene aspirato con un catetere a grande calibro. Successivamente viene iniettata una sostanza antiparassitaria e, dopo un tempo sufficiente, il liquido viene nuovamente aspirato [4].
Va notato che il rischio di una connessione tra la cisti e le vie biliari aumenta con l'aumentare delle dimensioni [5]. Il rischio di una comunicazione cistobiliare è dell'80% a partire da una dimensione della cisti di 7,5 cm [6]. Se durante la manovra di puntura e instillazione è possibile aspirare bile, l'instillazione di soluzione ipertonica di NaCl o etanolo deve essere interrotta, poiché questa può portare a una colangite tossica [7]. Prima di eseguire una puntura laparoscopica, nella pianificazione si deve tenere conto del fatto che dovrebbe essere possibile anche il trattamento di una fistola cistobiliare con tecnica MIC [8, 9].
Nei paesi di lingua tedesca, come sostanze ad azione protoscolicida vengono utilizzati più frequentemente l'etanolo 95% e il NaCl 20%. Con l'aumentare della diluizione, l'effetto protoscolicida diminuisce. Solo l'etanolo 95%, il NaCl 20% e la clorexidina 10% possono ottenere un effetto protoscolicida dopo 5 minuti di tempo di azione [4]. Per prevenire la diffusione dei parassiti durante un intervento chirurgico a cielo aperto, le cisti e il fegato dovrebbero essere coperti con teli addominali imbevuti di soluzione di NaCl al 20%.
Trattamento chirurgico
Nella CE epatica esiste in linea di principio la possibilità di resecare la cisti insieme al segmento epatico interessato, come è indicato nell'echinococcosi alveolare a causa del margine di sicurezza richiesto. Nella CE, tuttavia, non è necessario un margine di sicurezza; piuttosto, la porzione di fegato colpita dovrebbe essere resecata in modo parsimonioso senza perforazione accidentale delle cisti.
In tutte le cisti > 10 cm nonché nelle cisti più piccole in stadio CE2 e CE3b, in cui la PAIR non è promettente a causa della struttura interna della cisti [1, 10], le tecniche di resezione chirurgica rappresentano l'opzione terapeutica più promettente, per lo più come cistectomia totale (pericistectomia) o parziale (endocistectomia).
Un'ulteriore procedura chirurgica è la pericistectomia subavventiziale, in cui l'esocisti e l'avventizia di origine infiammatoria vengono separate in modo smusso l'una dall'altra, lasciando l'avventizia sul fegato [11, 12]. Il mantenimento dell'avventizia sulla superficie di resezione riduce il rischio di fistole biliari, che si verificano più frequentemente dopo pericistectomia totale [11].
Watch and wait
Le cisti calcificate e guarite (CE4 e CE5) possono essere monitorate mediante diagnostica per immagini e sierologia. In caso di aumento delle dimensioni o incremento del titolo, può essere indicata una resezione [13].
Trattamento post-operatorio
Dopo il trattamento curativo di una CE si raccomanda un follow-up clinico ed ecografico regolare [1]. Poiché la sierologia si normalizza dopo anni, il solo controllo del titolo non è sufficiente [14].