La ricostruzione della parete addominale in caso di ernie cicatriziali complesse o in presenza di un laparostoma rappresenta una sfida particolare. Una "loss of domain" rappresenta la forma estrema di uno spostamento di volume dei visceri.
Sono considerate ernie complesse le ernie della parete addominale con larghezze del difetto superiori a 10 cm, la recidiva di ernia cicatriziale dopo impianto di rete (erniazione del margine della rete, distacco della rete, rottura della rete), le ernie dopo trasferimento di lembo (denervazione, difetti del sito di prelievo) e le recidive multiple.
Il difetto della parete addominale dopo laparostoma rappresenta una situazione particolare. In questo caso non è mai avvenuta una chiusura della parete addominale. A complicare la situazione, nell'area del difetto della parete addominale non è più presente cute naturale, bensì un innesto cutaneo a spessore parziale. Inoltre non è presente alcun sacco erniario utile alla ricostruzione. La chiusura della cute può rappresentare un problema aggiuntivo.
In linea di principio l'indicazione alla riparazione sussiste anche per un'ernia complessa. Ai pazienti mancano gli elementi stabilizzanti ventrali della muscolatura del tronco. I pazienti con tali pareti addominali instabili lamentano problemi posturali con dolori alla schiena. Le attività fisicamente impegnative e lo sport sono fortemente limitati fino a essere impossibili. Una parete addominale ventrale integra è di grande importanza per processi fisiologici come la respirazione e la defecazione.
Inoltre il difetto della parete addominale e il volume degli organi extraddominali continueranno ad aumentare. La ricostruzione della parete addominale viene effettuata in ultima analisi per evitare una morbilità crescente.
Per ottenere in queste ernie una chiusura fasciale sulla linea mediana è di norma necessaria una separazione dei componenti della parete addominale.
Con la separazione anteriore dei componenti ("Ramirez") qui illustrata, separando parti della parete addominale laterale, è possibile chiudere difetti della linea mediana con un'ampiezza fino a 20 cm in sede periombelicale, fino a 8 cm in sede epigastrica e fino a 6 cm di diametro in sede soprapubica. La tecnica consente una chiusura senza tensione con una parete addominale dinamicamente competente.
A causa del distacco esteso del tessuto sottocutaneo con il rischio di distruggere i vasi perforanti (apporto sanguigno al tessuto sottocutaneo e alla cute tramite i vasi epigastrici profondi) e della conseguente alta incidenza di disturbi della guarigione delle ferite, ematomi e sieromi, questa tecnica è ormai considerata solo una procedura di seconda scelta. Viene privilegiata la separazione posteriore delle componenti, che porta a un release nella regione del M. transversus; inoltre il letto della rete può essere esteso lateralmente, dorsalmente e retrocostalmente.
La ricostruzione secondo Ramirez è stata descritta nel lavoro originale senza augmentazione con rete. I risultati della letteratura privilegiano l'impianto simultaneo di una rete retromuscolare.
Nel caso dimostrato viene mostrata, come particolarità in assenza di materiale per la chiusura del peritoneo o della guaina posteriore del retto, una copertura del difetto con l'inserimento di una rete biologica. In alternativa può essere utilizzata anche una rete sintetica idonea alla tecnica IPOM. Il vantaggio di una rete biologica è la possibilità di applicazione in un campo operatorio infetto, la migliore capacità di distensione e la naturale trasformazione in tessuto proprio dell'organismo.
Con l'introduzione della tossina botulinica per il rilassamento della muscolatura laterale della parete addominale, la necessità di una separazione delle componenti nelle ernie della linea mediana è notevolmente diminuita.
