Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia inguinale, Lichtenstein

La riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l'intervento più frequente della chirurgia viscerale e generale. Il rischio nel corso della vita è del 27 % per l'uomo e del 3 % per la donna.

L'incidenza aumenta con l'età; i pazienti con anamnesi familiare positiva sono colpiti in misura nettamente più frequente.

I fattori di rischio sono:

• BPCO
• Abuso di nicotina
• BMI ridotto
• Malattie del collagene

Le ernie inguinali indirette si presentano con frequenza doppia rispetto a quelle dirette. Le ernie femorali costituiscono solo il 5 % delle ernie inguinali. Le ernie del lato destro sono più frequenti di quelle del lato sinistro.

Classificazione EHS delle ernie inguinali

Non esiste una raccomandazione generale alla terapia chirurgica in caso di ernia inguinale dell'uomo lievemente sintomatica o asintomatica e non progressiva. Poiché la maggior parte dei pazienti sviluppa disturbi nel tempo, si raccomanda di discutere con il paziente l'indicazione all'intervento e il momento dello stesso, tenendo conto dello stato di salute e delle circostanze sociali; eventualmente il "watchful waiting" può essere un'opzione.

I dati relativi all'ernia recidiva non sono altrettanto univoci, per cui si tenderebbe a consigliare l'intervento anche in caso di ernia asintomatica e non progressiva.

Nelle donne le ernie femorali si presentano più frequentemente che negli uomini. Poiché nessun procedimento diagnostico consente di distinguere con certezza tra ernie inguinali e femorali e le ernie femorali si incarcerano nettamente più spesso delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione alla riparazione chirurgica della propria ernia dovrebbe avvenire tempestivamente.

In linea di principio, per il trattamento dell'ernia inguinale si richiede un procedimento chirurgico basato sull'impiego di una rete.

Un metodo senza rete dovrebbe essere scelto solo se il paziente rifiuta una rete o se non è disponibile alcuna rete.

In caso di ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo, a causa della minore incidenza di dolore postoperatorio si preferisce un approccio laparoendoscopico. Se l'operatore non dispone di un'esperienza sufficiente o mancano le risorse necessarie, l'intervento secondo Lichtenstein rappresenta l'alternativa.

L'intervento di Lichtenstein è raccomandato nelle linee guida come la migliore procedura aperta attualmente disponibile per il trattamento delle ernie inguinali unilaterali primarie negli adulti. Dopo l'intervento di Lichtenstein, i tassi di recidiva sono nettamente inferiori rispetto alle tecniche di sutura (Bassini e Shouldice) e comparabili a quelli delle procedure laparoendoscopiche.

Approccio all'ernia inguinale primaria

In circa il 40 % degli interventi per recidiva dopo intervento di Lichtenstein nella donna si riscontra un'ernia femorale, il che suggerisce che si trattasse di un'ernia femorale misconosciuta durante l'intervento primario. Una possibile spiegazione è che la fascia transversalis non viene aperta e quindi non viene effettuata alcuna esplorazione dello spazio preperitoneale. Pertanto, nella donna le linee guida raccomandano le procedure posteriori con esplorazione della breccia erniaria femorale, ovvero le procedure protesiche laparoendoscopiche TEP e TAPP.

Le tecniche plug and patch e i metodi bilayer (doppia rete) non sono raccomandati a causa dell'eccessivo impiego di materiale estraneo e perché sia lo strato anatomico anteriore che quello posteriore vengono rivestiti con materiale protesico. Ciò rende più difficili eventuali interventi per recidiva, poiché non rimane più alcuno strato intatto.

Ernia inguinale recidiva

Tutte le linee guida raccomandano un approccio laparoendoscopico in caso di recidiva dopo una procedura anteriore di sutura o protesica. Il vantaggio è la dissezione in uno strato anatomico finora non interessato. Di conseguenza, per una recidiva dopo una procedura posteriore, ciò significa che dovrebbe essere applicata una procedura anteriore (Lichtenstein).

In linea di principio, le tecniche laparoendoscopiche sono preferite rispetto all'intervento di Lichtenstein a causa del minor dolore postoperatorio e cronico. Tuttavia, esistono caratteristiche dell'ernia che rendono la tecnica di Lichtenstein la prima scelta:

• Pazienti con rischi perioperatori aumentati
• gravi comorbilità senza possibilità di anestesia generale, in particolare nei pazienti a rischio cardiopolmonare (stadio ASA III/IV), in questo caso intervento in anestesia locale o peridurale
• dopo precedenti interventi nella piccola pelvi (prostatectomia radicale, cistectomia, interventi vascolari)
• ernie scrotali (EHS L3 e M3: breccia erniaria > 3 cm)
• recidiva dopo procedura laparoscopica/endoscopica (TEP/TAPP)
• pazienti con trapianto renale ipsilaterale
• pazienti in dialisi peritoneale
• pazienti con ascite
• pazienti in trattamento anticoagulante
• radioterapia pelvica imminente
• risorse medico-chirurgiche limitate

Approccio all'ernia inguinale recidiva

? = a condizione di adeguata competenza nella chirurgia erniaria laparoscopica

Nelle ernie inguinali incarcerate, che si distinguono dalle ernie irriducibili per il dolore marcato, l'insorgenza acuta e i segni di occlusione intestinale, dovrebbe essere sfruttata la superiorità diagnostica della laparoscopia. Il suo vantaggio è la possibilità di ridurre l'incarceramento con successiva valutazione della perfusione dell'organo. In circa il 90% dei casi la perfusione dell'organo si ristabilisce dopo la riduzione.

Il trattamento dell'ernia inguinale può essere effettuato, a seconda della situazione infettiva locale, contestualmente o in un momento successivo. In linea di principio, una riparazione secondo Lichtenstein è possibile anche in caso di necessità di una resezione intestinale.

Il caso presentato nel contributo didattico mostra l'operazione di un'ernia mediale/diretta. Per trattare anche il trattamento di un'ernia indiretta, nel passaggio 7 illustriamo a titolo esemplificativo l'approccio a un sacco erniario indiretto mediante sequenze video di un'altra operazione.

• Le ernie nelle donne e le ernie bilaterali dovrebbero essere operate preferibilmente per via laparoscopica/endoscopica.
• In caso di forti dolori preoperatori si dovrebbe dare la preferenza alle procedure mini-invasive.
• Infezione cutanea nella zona dell'accesso
• Data la possibilità di eseguire l'intervento anche in anestesia locale, esistono solo poche controindicazioni assolute:
  • disturbi della coagulazione non correggibili
  • malattie intraddominali incurabili con prognosi infausta (carcinosi peritoneale)

Per la diagnosi di ernia inguinale è sufficiente il solo esame clinico. Esso comprende l'ispezione, la palpazione dell'inguine con il paziente in posizione eretta e sdraiata, inclusa l'esplorazione digitale del canale inguinale. Una tumefazione riducibile della regione inguinale è un chiaro indizio di ernia.

Nei casi di cosiddetta ernia occulta o di recidiva, la certezza diagnostica può essere aumentata mediante ecografia. In caso di reperto ecografico non chiaro, la diagnostica dovrebbe essere ampliata con risonanza magnetica o tomografia computerizzata.

La sola conferma clinica dell'ernia recidiva è spesso resa difficile dal tessuto cicatriziale.

Le strutture tissutali non riducibili devono essere sottoposte a ulteriore diagnostica anche in assenza di sintomi.

In caso di incarceramento o di anomalie anamnestiche (irregolarità dell'alvo, disturbi della minzione), il concetto diagnostico deve eventualmente essere ampliato: colonscopia, TC addome

• Marcatura univoca del lato sulla cute con il paziente sveglio, eventualmente prima dell'assunzione della premedicazione.
• Una profilassi antibiotica perioperatoria in caso di procedura aperta con rete è raccomandata in particolare in presenza di un profilo di rischio elevato.

• Informazione sulle procedure alternative o sul cosiddetto "watchful waiting"
• Impianto della rete/infezione della rete
• Gestione dei nervi, eventualmente neurectomia
• Lesione del dotto deferente e dei vasi testicolari
• Disturbo persistente della sensibilità
• Dolore cronico severo, rischio dipendente dal quadro sintomatologico preoperatorio
• Recidiva

Complicanze generali:

• Sieroma
• Ematoma
• Disturbo della guarigione della ferita
• Infezione
• Lesione vascolare e nervosa
• (Post-)emorragia
• Intervento successivo
• Lesione intestinale
• Letalità