A malha é implantada interparietalmente no músculo oblíquo interno ou na fáscia transversalis e dorsal à aponeurose externa para a reconstrução e estabilização da parede posterior do canal inguinal.
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Princípio
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Incisão cutânea inguinal
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Configurações de som Uma incisão cutânea de aproximadamente 5 cm de comprimento é feita obliquamente, 2 larguras de dedo acima do ligamento inguinal (linha sólida) ou alternativamente uma incisão cutânea transversa 2 larguras de dedo acima do osso púbico. Subsequentemente, o tecido subcutâneo é inciso até a aponeurose do oblíquo externo. Vasos epigástricos superficiais localizados subcutaneamente são ligados (não mostrado).
Nota: Em pacientes muito obesos ou com hérnias escrotais muito grandes, uma extensão lateral pode ser necessária.
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Divisão da aponeurose externa
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Configurações de som Apresentação da aponeurose externa e do anel inguinal externo. Incisão da aponeurose externa ao longo do curso das fibras iniciando no anel inguinal externo estendendo-se lateralmente além do nível do anel inguinal interno. Cuidado: Diretamente abaixo da aponeurose externa, o nervo ílio-inguinal corre sobre o cordão espermático!
As bordas fasciais são pinçadas, elevadas, e a fáscia é amplamente separada do músculo oblíquo interno e do músculo cremáster, tomando cuidado com o nervo hipogástrico.
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Visualização e enlaçamento do cordão espermático
![Visualização e enlaçamento do cordão espermático]()
Configurações de som O cordão espermático, possivelmente juntamente com um saco de hérnia indireta, é inicialmente preparado com cuidado e enlaçado ao nível do tubérculo púbico e, em seguida, completamente separado da fáscia transversalis subjacente ou de um saco de hérnia direta.
As fibras musculares do cremaster são divididas longitudinalmente e as estruturas do cordão espermático são identificadas. Deve-se prestar atenção ao trajeto dos nervos e dos vasos epigástricos.
Nota:
- Ao enlaçar o cordão espermático e preparar o saco de hérnia, o ramo genital do nervo genitofemoral deve ser preservado, o qual se estende ao longo da borda inferior do cordão espermático em proximidade direta com a veia espermática externa e as fibras do cremaster.
- Para evitar neuralgias pós-operatórias, o seguinte deve ser observado: Se o ramo genital do nervo genitofemoral, o nervo ílio-inguinal ou o nervo ilio-hipogástrico não puderem ser preservados, os nervos afetados devem ser ressecados e as extremidades da ressecção infiltradas com um anestésico local.
- Deve-se evitar exposições e manipulações prolongadas dos nervos. Em caso de dúvida, é melhor realizar uma neurectomia do que deixar um nervo danificado.
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Dissecção e identificação do saco herniário
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Configurações de som O saco herniário é dissecado livremente até o hiato herniário no nível da fáscia transversalis, preservando as estruturas do cordão espermático. Neste exemplo, trata-se de uma hérnia direta porque o saco herniário se desenvolveu medialmente aos vasos epigástricos.
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Manejo do saco herniário – Hérnia direta
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Configurações de som Hérnia Direta
No caso de uma hérnia direta, a abertura do saco herniário geralmente não é necessária. Se o saco herniário for grande, ele é invertido, e o anel herniário é circundado com uma sutura em Z absorvível ou, alternativamente, reunido com uma sutura contínua absorvível.
Nota: No procedimento de Lichtenstein, o canal femoral não é inspecionado porque a fáscia transversalis não é aberta.
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Manejo do saco herniário– Hérnia indireta
![Manejo do saco herniário– Hérnia indireta]()
Configurações de som A operação retratada envolve uma hérnia inguinal direta.
Nesta etapa, também queremos descrever o manejo de uma hérnia indireta usando a técnica de Lichtenstein. As imagens foram tiradas de outra operação.
Após a exposição completa do anel inguinal interno, o saco herniário é aberto e possivelmente incisado. Em seguida, a base do saco herniário é fechada com uma sutura em bolsa de tabaco, e o saco herniário protuberante é ressecado. Se um lipoma pré-peritoneal estiver presente, ele é dissecado até a base no nível do anel inguinal interno e removido sobre uma ligadura.
Dica: Após ressecar o saco herniário protuberante, antes de encurtar as suturas de fixação, elas devem primeiro ser mantidas frouxas, e a superfície de ressecção do coto do saco herniário deve ser verificada quanto à hemostasia. Se for necessária hemostasia adicional, o coto pode ser facilmente puxado para frente usando as suturas de fixação. Finalmente, as suturas de fixação são encurtadas, e o coto é afundado ou retrai espontaneamente.
Nota: Na técnica original de Lichtenstein, o saco herniário não era removido, mas geralmente invaginado. No entanto, os dados mostram uma taxa de recorrência menor com a remoção do saco herniário, por isso essa abordagem é preferida.
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Ajustando e aparando a malha
![Ajustando e aparando a malha]()
Configurações de som Reconstrução com uma malha sintética não reabsorvível de poros grandes (polipropileno, poliéster ou PVDF).
Partindo de um tamanho de 10 x 15 cm, corte uma malha de 8 x 14 cm com uma fenda lateral e extremidades chanfradas (se não já pré-fabricada como a chamada malha de Lichtenstein).
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Fixação da malha no ligamento inguinal
![Fixação da malha no ligamento inguinal]()
Configurações de som A fixação da malha na borda inferior do ligamento inguinal começa medialmente no tubérculo púbico. É importante que o tubérculo púbico seja coberto com pelo menos 2 cm de malha medialmente, pois é onde ocorrem a maioria das recidivas. A borda inferior da malha é costurada ao ligamento inguinal com uma sutura contínua não absorvível (monofil 2-0) até cerca de 2 cm lateral ao anel inguinal interno. É importante evitar deixar lacunas no ligamento inguinal devido ao risco de recidiva.
Nota 1: A fixação não deve se estender ao periósteo. Cuidado com periostite dolorosa!
Nota 2: A fixação da malha também é possível sem suturas em princípio. Malhas auto-adesivas e a colagem da malha usando fibrina ou cianoacrilato são usadas. No entanto, estudos não mostram uma redução na dor crônica pós-operatória.
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Reconstrução do anel inguinal interno
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Configurações de som O lábio superior da malha é dobrado sobre o cordão espermático no anel inguinal interno sobre o lábio inferior. Inicialmente, os dois lábios são suturados juntos (2-0, não absorvível) e depois fixados ao ligamento inguinal com uma ou duas suturas adicionais do mesmo material de sutura.
Nota: A calibração precisa da passagem do cordão espermático é de grande importância para evitar dor crônica e recorrência. O anel inguinal interno recém-formado deve ser passível para uma pinça de Kocher, mas não para o dedo indicador.
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Fixação da tela no músculo oblíquo interno
![Fixação da tela no músculo oblíquo interno]()
Configurações de som A borda superior da tela é fixada ao músculo oblíquo interno do abdome com 2 a 3 suturas absorvíveis de botão único (tamanho de sutura 2-0), que são realizadas como nós aéreos para evitar o emaranhamento acidental de fibras nervosas.
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Fechamento da aponeurose externa
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Configurações de som A aponeurose externa é fechada com uma sutura absorvível contínua (trançada, absorvível, 2-0), reconstruindo assim a parede anterior do canal inguinal. Dependendo da situação, um dreno de Redon pode ser inserido, especialmente em operações "sangrentas" e pacientes sob anticoagulação terapêutica.
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Encerrando a operação
![Encerrando a operação]()
Configurações de som Sutura subcutânea, sutura intradérmica contínua da pele com fio absorvível.
