Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la disponibilità di dati basati sull'evidenza per decisioni terapeutiche specifiche è considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo delle tecniche protesiche rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi a cielo aperto ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie della parete addominale primarie e secondarie [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie della parete addominale primarie come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione risulta problematica nelle ernie della parete addominale primarie sulla linea mediana, soprattutto in presenza concomitante di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e considerare la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie della parete addominale secondarie (ernie cicatriziali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale. [7]). La localizzazione del difetto delle ernie cicatriziali mediali viene poi definita più precisamente con le indicazioni subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra sottocostale, di fianco, iliaca e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sull'esito postoperatorio nel trattamento delle ernie cicatriziali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie cicatriziali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se esistono più difetti erniari (ernia "a formaggio svizzero"), questi vengono riuniti nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie cicatriziali recidive, che rappresentano circa il 25 % dell'incidenza totale delle ernie cicatriziali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, si utilizzano anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie cicatriziali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia cicatriziale aumenta quando vengono applicati altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con difetti di larghezza superiore a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti si richiede sempre più frequentemente un esame preoperatorio con TC o RM per la pianificazione della strategia operatoria e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione delle componenti, sul cui aumentato tasso di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce anche indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione della procedura di ricostruzione appropriata [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale con difetti di dimensione ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'impiego di una rete è indicato per le ernie epigastriche e ombelicali già con un diametro ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere utilizzata solo per difetti < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm, dovrebbe essere applicata una tecnica con rete [2, 3]. Una tecnica di rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida della American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra citate valgono in primo luogo per pazienti senza obesità (indice di massa corporea [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti, nonché per difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti dimostrano che in caso di obesità l'IPOM laparoscopico presenta, rispetto alle procedure aperte per le ernie della parete addominale, un tasso di complicanze della ferita inferiore [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intra-addominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti, la tecnica di rete preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questo caso si prestano le nuove tecniche minimamente invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nell'Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Per difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, laterali e mediali combinate, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay non sono di solito possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per esiti sfavorevoli
Un'analisi mostra che le tecniche di sutura per le ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva significativamente più elevato rispetto alle tecniche protesiche [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggiore rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia minori complicanze postoperatorie. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle piccole ernie ombelicali (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nelle ernie ombelicali con difetti di maggiore ampiezza e negli interventi aperti si deve prevedere un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi legati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e da carico, nonché di dolore cronico che richiede terapia nel follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore preoperatorio preesistente [16, 17]. Un'ampiezza aumentata del difetto, un BMI elevato e una localizzazione laterale del difetto conducono a un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro non è raccomandato materiale di sutura a rapido riassorbimento. Tuttavia, in letteratura vi è solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura a lento riassorbimento e non riassorbibile [3]. Può essere applicata sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica di sutura a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica protesica preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica protesica preperitoneale [3]. In questo caso si dovrebbe evitare un ampliamento del difetto allo scopo di semplificare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, si utilizzano parti del sacco erniario per chiudere la lacuna peritoneale. La rete non riassorbibile (per lo più rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati; di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati intorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale sopra la rete viene chiuso con suture a lento riassorbimento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale onlay-mesh
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di dimensioni maggiori e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con un difetto di dimensioni superiori a 4 cm [3]. Nelle ernie cicatriziali il difetto non dovrebbe superare una dimensione di 8-10 cm [5, 6]. Nell'impiego della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre puntare alla chiusura del difetto [3, 5, 6]. In questo modo si riduce il tasso di sieroma, si evita una persistente protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto per almeno 5 cm su tutti i lati [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie primarie della parete addominale, un'alternativa alla tecnica di rete preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione con obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie cicatriziali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic]mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente l'inserimento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene quindi per via transerniale, con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta oppure con endoscopia senza gas. Dopo l'impiego di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la preparazione classica del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, ridotto o resecato. Le aderenze intra-addominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario sia in modo aperto sia per via laparoscopica. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla preparazione smussa rigorosamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con la completa preparazione del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto della rete. Grazie alla sovrapposizione del difetto da parte della rete di almeno 5 cm, di regola si può rinunciare a una fissazione [4]. Nell'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto a livello della guaina del retto destro alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo l'esposizione del foglietto anteriore della guaina del retto destro, questa viene aperta, il muscolo retto viene lateralizzato, quindi un trocar a palloncino viene introdotto per via extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio adeguato. Dopo l'inserimento di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di gas CO2, è quindi possibile posizionare sotto visione due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente avviene un cambio della direzione di lavoro, durante il quale entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati al margine mediale, collegando così tra loro i due spazi retrorettali [20].
A livello dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto al margine, il contenuto viene ridotto o resecato. Successivamente, i due foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati medialmente fino al processo xifoideo al di sopra della porta erniaria. Mediante la chiusura con sutura del difetto a livello dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale come nell'intervento E/MILOS. Sul letto protesico costituito dai foglietti posteriori della guaina del retto, dal peritoneo e dalla fascia trasversalis può quindi essere posizionata una rete di dimensioni sufficientemente grandi [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP, esistono diverse modifiche riguardanti gli accessi ovvero il posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP unicamente per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato attraverso un trocar ottico nella guaina del retto destro al di sotto dell'ombelico, bensì tramite un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e mediante la creazione dello spazio extraperitoneale con dissezione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, è possibile introdurre sotto visione due trocar operativi [22]. Le ulteriori fasi di dissezione e di posizionamento della rete avvengono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con concomitante diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
Con questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con circoncisione a sinistra dell'ombelico, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente sulla linea mediana. Analogamente all'intervento E/MILOS per la riparazione delle ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si prepara liberamente la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina del retto nella zona della diastasi dei retti. La preparazione procede prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico finché la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente essere necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte di luce.
Successivamente si incide il foglietto anteriore delle guaine dei retti a circa 1-2 cm dal margine mediale e si adattano le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In questo modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti migra nuovamente verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa, si sutura nel difetto una rete in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione dei componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche per le ernie secondarie della parete addominale
Finora, l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay sono state le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con una larghezza del difetto di < 8–10 cm [5,6]. A causa dei possibili pericoli di un posizionamento intraddominale della rete, l'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive [24]. Ciò ha portato alla nascita del "tailored retromuscular approach", il che significa che le varie tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore dei componenti/transversus abdominis release) vengono impiegate a seconda della larghezza del difetto e delle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate per le ernie primarie della parete addominale. Che le ernie incisionali possano essere trattate in modo efficiente con la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato nel confronto con l'intervento sublay aperto e l'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. La rete viene impiantata sul foglietto posteriore della guaina dei retti e sulla fascia transversalis, al di sotto del muscolo retto dell'addome [24]. Un buon appoggio della rete con sufficiente vascolarizzazione e un minor rischio di infezione sono i motivi dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica, la pressione intra-addominale grava sulla rete quale componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In tal modo è possibile ottenere un basso tasso di recidive [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus abdominis release
I primi passi del transversus abdominis release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus abdominis release se, in caso di difetti più grandi, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per una chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto per la rete sufficientemente ampio. Le considerazioni terapeutiche differenziali per le ernie incisionali della linea mediana con una larghezza del difetto ≥ 10 cm devono tenere conto del transversus abdominis release. A tale scopo è molto utile una tomografia computerizzata preoperatoria.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina dei retti dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, si conclude la parte sublay del transversus abdominis release. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo, ovvero la sinfisi e la vescica, è accessibile caudalmente. Si dispone così di un letto extraperitoneale per la rete, sul quale possono essere collocate reti di 30 x 30 cm e più grandi.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus abdominis release come complemento all'eTEP, all'E/MILOS o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, nonché nelle recidive dovute a marcate cicatrizzazioni [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta più dolore cronico al follow-up a 1 anno [28]. In letteratura, per l'IPOM aperto vi è una notevole differenza nei tassi di complicanze e recidive postoperatorie. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la dissezione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso comparativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Una sovrapposizione adeguata della rete (almeno 5 cm) e la chiusura del difetto portano a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È inoltre possibile utilizzare un sacco erniario raddoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere impiegati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi si verificano più frequentemente nell'onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie della parete addominale ventrale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha consentito progressi significativi nella chirurgia delle ernie della parete addominale ventrale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in modo completamente mininvasivo.
Nel 2018 Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (robotic transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair, r-TARUP), Belyansky ha privilegiato un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus abdominis release consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi controllati randomizzati conclusi con follow-up a più lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni ha ora evidenziato i primi vantaggi della tecnica robotica con un tasso di recidiva più basso e un tasso di reintervento significativamente inferiore [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio; mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021 Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che ha incluso studi pubblicati fino a settembre 2020 e che confrontava il transversus abdominis release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, nel gruppo robotico si è osservato un tasso complessivo di complicanze nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata operatoria significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezione della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio caso-controllo condotto in due centri erniologici europei, che confrontava gli esiti postoperatori precoci di un totale di 90 interventi di transversus abdominis release robotici e 79 open [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo open, le complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e le complicanze della ferita si sono verificate significativamente più di frequente (12,7 % vs. 3,3 %).