Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia ombelicale, aperta, plastica protesica ombelicale preperitoneale (riparazione «PUMP»)

Considerando un tasso di incarcerazione del 30% con una letalità fino al 15%, non vi è alcun dubbio sull'indicazione al trattamento chirurgico delle ernie della parete addominale ventrale. Un'eccezione è rappresentata dalle piccole ernie ombelicali il cui difetto fasciale è inferiore a 0,5 cm e che pertanto hanno solo un basso rischio di incarcerazione.

La riparazione dell'ernia mediante sutura diretta è possibile, secondo le linee guida della European e American Hernia Society, fino a un diametro del difetto erniario < 1 cm, purché non vi siano obesità (BMI > 30) e/o diastasi dei retti.

L'EHS (European Hernia Society) e l'AHS (American Hernia Society) fissano il limite per l'utilizzo di una rete a > 1 cm. Solo per difetti di 0 - < 1 cm dovrebbe essere scelta una tecnica di sutura, con un margine di discrezionalità per i difetti compresi tra 1 - 2 cm. Fino a 4 cm si raccomanda una plastica protesica preperitoneale; in alternativa vengono impiegate anche tecniche sublay minimamente invasive (E/Milos, eTEP, TES), in particolare in presenza di diastasi dei retti.

Le reti rotonde autoespandibili sono obsolete, poiché non avviene una parietalizzazione ampia, possibile solo per via laparoscopica. La ragione è l'anatomia delle plicae che confluiscono nell'ombelico, che impediscono il dispiegamento di queste reti. Lo spazio preperitoneale è il vero strato ottimale per le reti ombelicali.

Nel contributo viene presentata la plastica protesica ombelicale preperitoneale aperta = riparazione PUMP.

Si tratta di una tecnica protesica preperitoneale con chiusura del difetto dopo l'inserimento di una rete che deve sovrapporsi al difetto per 3 cm su tutti i lati. Per questo motivo il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale per 3 cm tutt'intorno al difetto.

Nella riparazione aperta delle ernie ventrali, la porta erniaria viene fondamentalmente solo dilatata, ma non ampliata chirurgicamente. Un ampliamento della porta erniaria trasformerebbe un'ernia primaria in una incisionale, con un tasso di recidiva notevolmente più elevato.

In caso di obesità sono disponibili dati con un tasso di complicanze della ferita inferiore per l'IPOM laparoscopico rispetto alle procedure aperte.

Per difetti > 4 cm si deve procedere come per le ernie cicatriziali.

• Negli interventi elettivi sono obbligatorie condizioni cutanee prive di infezione; le ulcere da pressione e le infezioni cutanee superficiali devono inizialmente essere trattate in modo prevalentemente conservativo.
• L'indicazione alla riparazione dell'ernia nei pazienti con cirrosi epatica e ascite deve essere valutata criticamente; se necessario, va considerata un'ottimizzazione preoperatoria della funzione epatica. In caso di gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50 %, PTT > 60 s, piastrine < 50 / nl) e di pronunciata ipertensione portale con caput medusae, si dovrebbe rinunciare all'intervento, in particolare a causa del rischio di un'emorragia incontrollabile dai vasi della parete addominale.
• È inoltre importante una buona situazione respiratoria non compromessa da infezioni acute. In caso di infezioni respiratorie, un intervento elettivo deve assolutamente essere rimandato.

Anamnesi

• Durata e progressione dell'ernia
• In caso di rapido aumento delle dimensioni deve essere escluso un evento patologico intraaddominale!

Esame clinico

L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica e di solito è già ben riconoscibile nel paziente in posizione eretta. È opportuno esaminare il paziente anche in posizione supina rilassata. Chiedendo al paziente di sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è di solito possibile valutare il margine fasciale, l'entità del difetto fasciale e i muscoli circostanti.

Ecografia della parete addominale

• intera linea mediana dallo xifoide fino al basso ventre
• Caratteristiche della linea alba: ulteriori difetti fasciali, diastasi dei retti
• TC solo in casi particolari

Classificazione delle ernie ventrali primarie

Classificazione delle ernie ventrali secondarie (ernie incisionali)

La classificazione delle ernie della parete addominale secondarie si basa inizialmente su una localizzazione del difetto mediale o laterale nella parete addominale.

La localizzazione del difetto delle ernie mediali viene quindi delimitata più precisamente in subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Lateralmente, i difetti vengono suddivisi in sottocostale, laterale, iliaco e lombare.

Ulteriore considerazione viene data all'ampiezza del difetto delle ernie incisionali: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

In presenza di più difetti erniari (ernia a rete, ernia "Swiss-cheese"), la loro dimensione viene determinata dalla lunghezza e larghezza totali.

• Controllo delle situazioni infettive
• Gestione dei farmaci in caso di immunosoppressione o anticoagulazione
• Controllo dei fattori di rischio cardiaci e polmonari
• Antibiotico single-shot i.v. perioperatorio (per l'utilizzo di materiale estraneo/mesh), eventualmente proseguimento della terapia in caso di segni intraoperatori di infiammazione o contaminazione batterica.

• Disturbi della guarigione della ferita
• Recidiva
• Ematomi, sanguinamenti postoperatori
• Lesione intestinale
• Lesione di strutture adiacenti
• Ileo postoperatorio
• Infezione
• Trombosi
• Embolia
• Reintervento
• Limitazione temporanea dei carichi nel postoperatorio
• Sindrome dolorosa cronica
• Necrosi della cute ombelicale