La pancreatite acuta è una malattia potenzialmente letale, in cui si distinguono morfologicamente la forma interstiziale edematosa e quella necrotizzante. In base alle complicanze locali e sistemiche nonché all'insufficienza d'organo associata, si differenziano decorsi lievi, moderati e gravi. La classificazione della gravità si basa sulla classificazione di Atlanta rivista.
La classificazione di Atlanta rivista del 2012
Fino a pochi anni fa, la classificazione e la definizione della pancreatite acuta si basavano sulla classificazione di Atlanta del 1992 [1], che tra il 2007 e il 2012 è stata sostanzialmente rielaborata da 11 commissioni internazionali di esperti in patologie pancreatiche e pubblicata nel 2013 [2]. La particolarità della classificazione rivista è la ridefinizione delle complicanze locali e la chiara definizione della gravità.
Secondo la classificazione di Atlanta 2012, la diagnosi di pancreatite acuta può essere posta se sono soddisfatti 2 dei 3 seguenti criteri:
1. Dolore addominale tipico del quadro clinico (ad es. dolore grave a cintura nella parte superiore dell'addome, spesso con irradiazione alla schiena)
2. Aumento della lipasi sierica (anche dell'amilasi) > 3 volte il limite superiore della norma
3. Reperti caratteristici all'imaging (TC con mezzo di contrasto, RM o ecografia)
Si distinguono fase precoce e fase tardiva della malattia:
Fase precoce
- prima settimana della malattia, in cui prevale la risposta sistemica alla pancreatite.
Fase tardiva
- persistenza di reazioni sistemiche o presenza di complicanze locali, può durare settimane fino a mesi.
Si distinguono 2 forme di pancreatite acuta:
1. forma interstiziale edematosa
- L'infiammazione è limitata al parenchima pancreatico e al tessuto circostante
- nessuna necrosi
2. forma necrotizzante
- Necrosi parenchimale e/o necrosi peripancreatica
Si definiscono 3 gradi di gravità della pancreatite acuta:
1. Pancreatite acuta lieve
- Nessuna insufficienza d'organo
- Nessuna complicanza locale o sistemica
2. Pancreatite acuta moderatamente grave
- Insufficienza d'organo transitoria < 48 h
- Complicanze locali e/o sistemiche (senza insufficienza d'organo)
3. Pancreatite acuta grave
- Insufficienza d'organo persistente > 48 h (insufficienza di uno o più organi)
- Non necessariamente richieste per la definizione: complicanze locali (ma solitamente presenti)
Definizione delle complicanze della pancreatite acuta:
1. Complicanze locali
- APFC, acute peripancreatic fluid collection: raccolte fluide peripancreatiche acute nella pancreatite interstiziale edematosa senza necrosi, entro le prime 4 settimane, senza formazione di pseudocisti
- Pseudocisti pancreatiche; fluido incapsulato con parete di origine infiammatoria senza necrosi o al massimo con minima formazione di necrosi; insorgono dopo la 4ª settimana di una pancreatite interstiziale edematosa
- ANC, acute necrotic collection: raccolta di fluido e necrosi senza capsula nella fase precoce, interessa il parenchima pancreatico e/o il tessuto peripancreatico
- WON, walled-off necrosis: necrosi incapsulata; necrosi (peri)pancreatica con capsula ben definita che insorge al più presto 4 settimane dopo l'esordio della malattia
- Necrosi infette
2. Complicanze sistemiche
Esacerbazione di malattie preesistenti, ad es. cardiopatia ischemica, BPCO – non conta come insufficienza d'organo!
3. Insufficienza d'organo
I sistemi polmonare, cardiovascolare e renale vengono valutati secondo il punteggio di Marshall modificato [3].
Le raccolte fluide e le necrosi compaiono entro 4 settimane dall'esordio della pancreatite acuta, mentre le pseudocisti e la WON possono essere evidenziate solo > 4 settimane dopo l'esordio della pancreatite. Inoltre, fino al 50% dei casi di pancreatite necrotizzante può portare a trombosi nel territorio splancnico (vena porta, vena mesenterica, vena lienale) [4].
In uno studio pubblicato nel 2016 è stata confrontata la classificazione di Atlanta originale del 1992 con la versione rivista del 2012. Lo studio ha dimostrato che la classificazione originale ottiene risultati significativamente peggiori rispetto alla forma rivista, in particolare per quanto riguarda la stratificazione della necessità e della durata di un trattamento in terapia intensiva nonché dell'indicazione a un intervento chirurgico [5].
Diagnostica per immagini
L'inizio e l'intervallo temporale dei vari stadi (fase precoce e tardiva) sono determinati dall'esordio dei sintomi, motivo per cui è importante un'anamnesi dettagliata. Se i reperti di laboratorio e il quadro clinico sono compatibili con la diagnosi di pancreatite acuta, una TC con mezzo di contrasto non è necessariamente richiesta al momento del ricovero del paziente. Una TC con mezzo di contrasto dovrebbe essere eseguita al momento del ricovero del paziente solo in caso di incertezze diagnostiche (DD, ad es. ascesso, perforazione di organo cavo) oppure quando già in questo momento sussiste il sospetto di complicanze locali (la fase precoce non significa che non possano verificarsi complicanze locali).
La TC consente una stratificazione del rischio distinguendo tra una pancreatite edematosa e una necrotizzante e dovrebbe essere eseguita non prima di 72 - 96 h dall'esordio dei sintomi, ma preferibilmente dopo 5 - 7 giorni, poiché la TC è allora più significativa. Va tenuto presente che l'estensione delle necrosi non deve necessariamente essere proporzionale alla gravità della malattia. L'esame RM è una procedura diagnostica paragonabile alla TC.
L'ecografia transaddominale è la procedura standard nella diagnostica per immagini della pancreatite acuta e dovrebbe essere eseguita in ogni paziente con pancreatite acuta. Oltre alla rappresentazione del pancreas stesso, di regola sono ben delimitabili altre diagnosi differenziali, ad es. colecistite o nefrolitiasi. Anche una colecistite o una colestasi possono fornire indizi di una pancreatite biliare.
In una review è stata confrontata la necessità di score semplici ma significativi riguardo alla gravità di una pancreatite acuta. Sono stati considerati utili il BISAP-Score (Bedside index of severity in acute pancreatitis) e l'HAPS-Score (Harmless acute pancreatitis score). Il Marshall-Score modificato (A definition of organ failure in acute pancreatitis), raccomandato nella versione rivista della classificazione di Atlanta, non è stato tuttavia confrontato [6].
Aspetti terapeutici
Nella terapia della pancreatite acuta si possono in linea di principio distinguere una fase di trattamento precoce e una tardiva. Se nella fase precoce sono in primo piano la stabilizzazione circolatoria, il supporto della funzione d'organo e la terapia del dolore, nella fase tardiva l'attenzione è rivolta al trattamento delle infezioni e alla bonifica delle necrosi.
Per l'indicazione al ricovero in terapia intensiva sono in linea di principio adatti gli stessi criteri applicati in altre gravi malattie internistiche. Per la decisione relativa all'assistenza in terapia intensiva possono essere utili i seguenti score:
- SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
- APACHE II = Estimate mortality in the critically ill
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
Le linee guida dell'American College of Gastroenterology contengono diverse caratteristiche dei pazienti che indicano un rischio aumentato di un decorso grave di una pancreatite acuta [7]. Le linee guida dell'International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) raccomandano un monitoraggio in terapia intensiva per ogni paziente con pancreatite acuta grave secondo la classificazione di Atlanta [8].
A seconda dell'eziologia della pancreatite acuta, deve essere valutata precocemente una terapia causale. In presenza di una pancreatite acuta biliare con colangite, per la bonifica del focolaio infettivo deve essere eseguita una ERCP entro 24 h [8, 9], senza colangite entro 72 h. Nel corso dello stesso ricovero ospedaliero deve essere eseguita una colecistectomia, che è sicura anche nell'ambito di una necrosectomia [10]. La colecistectomia precoce non mostra rischi aumentati rispetto alla colecistectomia elettiva tardiva [11]. In una review del 2012 è stato dimostrato che una colecistectomia ritardata portava a un tasso più elevato di riammissioni ospedaliere [12].
Nella fase tardiva della pancreatite acuta grave possono svilupparsi pseudocisti o aree necrotiche incapsulate. Le pseudocisti, con l'aumentare delle dimensioni, possono compromettere strutture adiacenti come ad esempio il duodeno, possono infettarsi e sanguinare. In presenza di una sintomatologia corrispondente si raccomanda pertanto una puntura endosonografica della cisti con drenaggio naso-cistico [13].
Le necrosi nel tessuto pancreatico e peripancreatico possono manifestarsi nella fase precoce come ANC (necrosi non incapsulate) e nella fase tardiva come WON (necrosi con struttura parietale). In circa 1/3 dei casi si verifica un'infezione delle necrosi, che si accompagna a una mortalità aumentata e richiede pertanto un intervento [14]. Un'infezione delle necrosi si manifesta prevalentemente solo 2 settimane dopo l'esordio della malattia [15]. Una terapia interventistica della necrosi infetta dovrebbe essere eseguita il più tardi possibile, idealmente > 4 settimane, quando è delimitabile una struttura parietale definita. Un intervento precoce è sia tecnicamente più difficile sia associato a un tasso di complicanze aumentato (ad es. sanguinamento, perforazione di organo cavo) [16]. Un intervento precoce dovrebbe pertanto essere eseguito solo in caso di crescente instabilità clinica o sepsi. La terapia standard della necrosi infetta fino alla formazione di una struttura parietale è costituita da drenaggio e somministrazione di antinfettivi [16]. Analisi retrospettive mostrano che un drenaggio precoce può ridurre l'indicazione a una necrosectomia definitiva [17].
L'intervento sulle necrosi dovrebbe in linea di principio seguire un approccio step-up mini-invasivo: antibiotici -> drenaggio -> eventualmente necrosectomia [16]. In circa il 30 % dei casi il solo drenaggio è sufficiente; nella WON è solitamente presente materiale necrotico solido, per cui si rende necessaria un'ulteriore necrosectomia [18]. Come manovra endoscopica si prende in considerazione, ad esempio, la puntura endosonografica con posizionamento transgastrico o transduodenale di un drenaggio mediante stent metallici autoespandibili e successiva necrosectomia endoscopica attraverso l'accesso esistente. La procedura step-up può essere eseguita chirurgicamente con posizionamento percutaneo di un drenaggio guidato ecograficamente o mediante TC e successiva necrosectomia mini-invasiva (débridement retroperitoneale videoassistito = VARD).
La procedura step-up mini-invasiva causa meno complicanze, insufficienza d'organo e anche costi rispetto alla necrosectomia aperta [19, 20, 21].
Una metanalisi del 2015 ha dimostrato che, sebbene la profilassi antibiotica non sia generalmente raccomandata nella pancreatite acuta, la mortalità nei pazienti con pancreatite acuta grave può essere significativamente ridotta con una profilassi [22].