La chiusura plastica della fistola con tecnica a lembo di scorrimento è una procedura risparmiatrice dello sfintere con buoni risultati, utilizzata da oltre 100 anni, diffusa in tutto il mondo e quindi tuttora attuale.
L'obiettivo è chiudere l'orifizio interno della fistola mediante una plastica a lembo locale, nel nostro esempio costituita da mucosa e sottomucosa. Esistono modifiche che utilizzano in aggiunta parti della muscolatura interna dello sfintere/del retto oppure formano un lembo a tutto spessore della parete rettale.
La tecnica descritta è particolarmente indicata per le fistole anali alte e soprasfinteriche senza ramificazioni laterali o cavità ascessuali residue e presenta buoni tassi di guarigione.
Eziologia delle fistole anali criptoghiandolari
L'ipotesi criptoghiandolare secondo Parks è considerata la spiegazione generalmente accettata per l'insorgenza di ascessi e fistole perianali. Secondo tale ipotesi, un ascesso perianale deriva inizialmente dall'ostruzione di una ghiandola proctodeale ovvero del suo dotto ghiandolare, con successiva infezione. La fistola rappresenta il canale di drenaggio dell'ascesso, che si forma in seguito a un'infiammazione cronica e all'epitelizzazione. L'orifizio interno di tutte le fistole anali criptoghiandolari si trova –in corrispondenza dello sbocco della ghiandola proctodeale− in una cripta anale a livello della linea dentata, mentre l'orifizio esterno della fistola si trova nella cute perianale.
La classificazione delle fistole anali criptoghiandolari si basa sul loro decorso in relazione all'apparato sfinteriale anale. Si distinguono
· Fistola anale subanodermica/sottocutanea
· Fistola anale intersfinterica
· Fistola anale transsfinterica
Nota: Nella fistola anale transsfinterica il tramite fistoloso attraversa lo sphincter ani externus ed entra nella fossa ischioanalis. A seconda che lo sphincter ani externus venga perforato dal tramite fistoloso nella porzione craniale o caudale, si parla di fistola anale transsfinterica "alta" ovvero "bassa". La fistola transsfinterica alta non è definita in modo univoco. Di solito si parla di fistola anale transsfinterica alta quando è interessato >30% dello sphincter ani externus, ossia quando la fistola attraversa il muscolo nei suoi due terzi superiori.
Una fistulotomia dovrebbe essere eseguita solo in fistole anali semplici, in cui è interessata poca massa dello sfintere anale e la continenza preoperatoria non è compromessa. Ciò riguarda le fistole anali subanodermiche/sottocutanee e intersfinteriche, e in parte anche le fistole anali transsfinteriche basse. Poiché nelle donne l'apparato sfinteriale anale è meno prominente sul versante ventrale, occorre prudenza nella fistulotomia delle fistole anteriori, in particolare in caso di lesioni da parto note anamnesticamente.
Nel trattamento chirurgico definitivo della fistola anale vale il principio: l'orifizio interno della fistola deve sempre essere resecato contestualmente, poiché rappresenta il punto di origine delle fistole anali criptoghiandolari – indipendentemente dall'altezza e dal decorso della fistola anale. Il mancato trattamento dell'orifizio interno della fistola aumenta il rischio di recidiva, che può estendersi in senso prossimale attraverso alterazioni cicatriziali e portare alla formazione di complesse fistole soprasfinteriche e di ascessi sopralevatorici