Secondo le più recenti conoscenze, il sinus pilonidalis è una malattia acquisita; una causa congenita, discussa in passato, appare oggi improbabile.
Si ritiene che i seguenti fattori siano predisponenti nella sua insorgenza: sesso maschile, sovrappeso, forte pelosità nella rima ani, scarsa igiene, attività sedentarie, un solco gluteo profondo, anamnesi familiare positiva.
I peli svolgono un ruolo particolare in questo contesto: già negli anni '80 del secolo scorso F. Stelzner dimostrò che i peli, fissati a piccoli uncini, penetrano nella cute. Un ulteriore indizio del fatto che i peli svolgano un ruolo essenziale è che il sinus pilonidalis è sconosciuto in Cina, poiché i cinesi non presentano peli nella rima ani.
Nella loro ultima forma aggiornata del 2014, le linee guida della Società Tedesca di Coloproctologia raccomandano l'intervento chirurgico come metodo di trattamento di scelta.
L'ascesso viene inizialmente ampiamente scoperchiato per consentire un drenaggio efficace. Il trattamento definitivo del sinus pilonidalis avviene poi in modo elettivo secondo una delle due seguenti procedure:
- Escissione con guarigione secondaria della ferita oppure
- Escissione con chiusura primaria della ferita (solo in fase priva di infezione!) → dopo l'escissione la ferita viene trattata primariamente con sutura, eventualmente con ricostruzione plastica.
La somministrazione locale o sistemica di antibiotici è da rifiutare, poiché non determina una guarigione definitiva del sinus. L'iniezione di soluzione di fenolo è obsoleta a causa dell'elevata tossicità e di un possibile assorbimento del fenolo.
Non esiste guarigione spontanea. Un sinus pilonidalis asintomatico persiste per tutta la vita, ma può anche evolvere nella forma acuta (ascessuale) o nello stadio cronico. Dopo una lunga persistenza è possibile una degenerazione maligna. Davis et al., Kulaylat et al. trovarono fino all'anno 1966 più di 40 di questi casi; nell'80% si trattava di un carcinoma a cellule squamose.
Dopo l'escissione, la guarigione secondaria della ferita tendenzialmente non è significativamente più efficace della chiusura primaria della ferita per quanto riguarda la recidiva.
Tutti gli studi mostrano una tendenza verso un basso tasso di recidiva dopo la guarigione secondaria della ferita, tuttavia non è mai stata raggiunta una significatività.
È opinione comune che il trattamento aperto della ferita porti a un tasso di recidiva inferiore. La teoria al riguardo afferma che si forma una cicatrice stabile e che quindi non può insorgere alcuna recidiva nel tessuto cicatriziale privo di peli. Questa teoria non può essere confermata dalla letteratura. Già Allen-Mersh dimostrò nella sua review del 1990 che il trattamento aperto della ferita è associato a un tasso di recidiva in media del 13%. Doll e collaboratori hanno potuto recentemente dimostrare un tasso di recidiva attuariale del 22% dopo un periodo di follow-up di poco meno di 15 anni.
L'escissione del sinus pilonidalis dovrebbe essere di norma completa. Tipicamente l'escissione del panno di granulazione viene eseguita fin quasi alla fascia sacrale. Nella letteratura non emerge però alcun indizio sicuro che il periostio debba essere toccato. Al contrario, si deve invece presumere che un'escissione del periostio con denudazione del sacro aumenti il dolore postoperatorio.
Per garantire un'escissione completa, si raccomanda la marcatura del tessuto infiammatorio a forma di tana di volpe con blu di metilene. Doll e collaboratori hanno così potuto dimostrare che l'impiego del blu di metilene ha un'influenza significativa sul tasso di recidiva.
Una chiusura primaria mediana della ferita dopo escissione di un sinus pilonidalis è associata a un'elevata morbilità postoperatoria e a un elevato tasso di recidiva. La frequenza dei disturbi della guarigione della ferita raggiunge, in caso di chiusura primaria mediana della ferita, un tasso del 30% e oltre.
Per il trattamento aperto della ferita non è insolito un tempo di guarigione superiore a 3 mesi.
Il trattamento aperto della ferita non rappresenta un'alternativa ottimale a causa della fase di trattamento postoperatorio prolungata e dell'onere socioeconomico. I metodi chirurgici che evitano la formazione di una ferita mediana e portano all'appiattimento del solco gluteo appaiono sensati e conducono a migliori risultati a breve e lungo termine.
Già nel 1973 Karydakis riferì sui risultati di un nuovo metodo chirurgico da lui sviluppato per il trattamento di un sinus pilonidalis. Il principio operatorio si basava sulla patogenesi della malattia postulata dall'autore.
L'asse dell'incisione cutanea ellissoidale dovrebbe trovarsi 2–3 cm lateralmente alla linea mediana, dal lato in cui la malattia è maggiormente pronunciata. Le aperture fistolose nella rima ani (poro primario o pori primari) devono essere escisse, mentre le aperture fistolose secondarie possono essere lasciate se si trovano al di fuori dell'area di escissione. Attorno all'apertura fistolosa secondaria è sufficiente una sola parsimoniosa escissione della cute. Dopo la marcatura della linea di incisione, la cute viene escissa insieme al tessuto adiposo sottocutaneo. Lo spessore del resecato non dovrebbe superare 1 cm, poiché altrimenti il difetto formato risulterebbe troppo grande e difficile da chiudere. Sul lato opposto viene mobilizzato un lembo comprendente il tessuto adiposo sottocutaneo, con una larghezza del lembo di 2–3 cm e uno spessore di 1 cm. Con una serie di suture riassorbibili di calibro 2-0, il lembo viene afferrato al suo margine laterale e suturato esattamente sulla linea mediana. La fascia sacrale ovvero la capsula del sinus pilonidalis formano nella linea mediana un solido letto di sutura. Viene posizionato un drenaggio in aspirazione per prevenire la formazione di ematomi. Seguono una serie di suture sottocutanee e la sutura cutanea.
Il tasso di recidiva riferito da Karydakis in oltre 6000 pazienti operati era inferiore all'1%, la morbilità postoperatoria, per lo più costituita da infezioni superficiali della ferita, era inferiore al 10%. I buoni risultati con l'operazione secondo Karydakis poterono essere successivamente riprodotti anche da altri autori.
Come potenziali punti critici dell'operazione secondo Karydakis vanno menzionati la modifica estetica del gluteo e la comparsa di parestesie. Con l'intervento la rima ani viene ampiamente appiattita. Soprattutto nelle donne, questa modifica deve essere discussa con la paziente ancora prima dell'operazione.
Le parestesie nell'area del lembo si presentano frequentemente e talvolta persistono per più di 1 anno. Ciò tuttavia non arreca disagio ai pazienti.
Una profilassi antibiotica sistemica preoperatoria non sembra influenzare il decorso della guarigione della ferita. Ciò è stato dimostrato nello studio prospettico randomizzato di Sondenaa. Anche altri studi hanno confermato questa osservazione.
Non è ancora chiaro il significato della profilassi antibiotica postoperatoria dopo l'esecuzione di una procedura con chiusura asimmetrica della ferita (ad es. l'operazione di Karydakis) o dopo plastiche a lembo. Alcuni autori riferiscono un effetto positivo della terapia antibiotica postoperatoria (ciprofloxacina, cefuroxima o metronidazolo per 4–5 giorni) sulla frequenza dei disturbi postoperatori della guarigione della ferita.
Tuttavia, il vantaggio della terapia antibiotica postoperatoria in termini di guarigione della ferita non è scientificamente provato.
I fili cutanei dovrebbero essere lasciati in situ per almeno 14 giorni.
Una raccomandazione generale al riposo a letto immediatamente dopo l'intervento non è basata sull'evidenza. Ciononostante, si dovrebbe consigliare al paziente di osservare un riposo a letto attenuato nei primi giorni dopo l'intervento e di astenersi da attività fisiche pesanti anche nelle prime settimane dopo la rimozione del materiale di sutura.
La depilazione dovrebbe teoricamente ridurre il tasso di recidiva. Tuttavia, è noto da tempo che una rimozione meccanica dei peli mediante rasatura con lametta non apporta alcun vantaggio. Già nel 1983 Stirnemann e Blasimann dimostrarono che il tasso di recidiva non può essere ridotto mediante rasatura meccanica. Anche in uno studio di coorte della Bundeswehr del 2009 si è osservato lo stesso effetto, secondo cui la rasatura meccanica favoriva addirittura la formazione di recidive (Petersen 2009). La rimozione dei peli senza la produzione di ulteriori peli spezzati rimane comunque un'opzione terapeutica promettente per la prevenzione delle recidive. Pertanto, altri metodi di rimozione dei peli dovranno dimostrare la loro efficacia. In primo piano si colloca a tal proposito l'epilazione mediante laser. Per la rimozione completa dei peli nella rima ani sono necessarie almeno 5 sedute. Successivamente la rima ani rimane permanentemente meno pelosa.