Gestione perioperatoria - Resezione transanale della mucosa secondo Rehn-Delorme

• Prolasso rettale esterno a tutto spessore (grado III) nei pazienti in cui si desidera evitare un intervento addominale (paziente ad alto rischio).
• Prolasso rettale interno (intussuscezione) nell'ambito di una sindrome da defecazione ostruttiva (ODS) con indicazione molto critica posta da un coloproctologo esperto.

• controindicazione relativa in caso di prolasso di grandi dimensioni
• inoperabilità generale
• assenza di sofferenza significativa

Anamnesi
Il prolasso è presente solo durante la defecazione e sotto sforzo fisico oppure è permanente?
Spesso vengono riferite perdite ematiche peranali, ad es. dovute a un'ulcera rettale semplice (benigna, frequente nel prolasso rettale, sempre localizzata anteriormente).
È presente stipsi o diarrea, eventualmente alternate?
Altri disturbi sono la sensazione di evacuazione incompleta (= ripetute visite alla toilette con violenti e frustranti tentativi di spinta), tenesmo e perdite di muco.
Quasi sempre è presente un'incontinenza fecale con ripercussioni sociali: ad es. la toilette deve essere sempre vicina, periodo di digiuno prima di uscire di casa.
Nelle donne si riscontra spesso un contemporaneo abbassamento del pavimento pelvico con incontinenza urinaria.

Esame proctologico di base con ispezione,
palpazione e proctorettoscopia

• Ispezione/manovra di ponzamento: per quanto impressionante possa essere un prolasso rettale avanzato, esso può facilmente sfuggire se si manifesta solo nel corso della defecazione e il paziente durante l'esame, per vergogna, evita di spingere con forza oppure – cosa non rara – confonde la spinta con la contrazione. Spesso il prolasso compare solo dopo diversi tentativi di spinta. Eventualmente esame in posizione accovacciata o sulla sedia da toilette. Tipiche del prolasso rettale completo sono le pliche mucose circolari.

• Esplorazione rettale digitale: la contrazione o il rilassamento attivo consente una valutazione approssimativa dell'apparato sfinterico. Durante il ponzamento può eventualmente essere palpabile un'intussuscezione o un rettocele. Indurimento di aree mucose: potrebbe indicare un ulcus recti simplex.

• Proctoscopia: l'intussuscezione è spesso (non sempre) riconoscibile da una protrusione della parete rettale ventrale attraverso il canale anale, quando il proctoscopio viene ritirato fino all'estremità esterna del canale anale e si chiede al paziente di ponzare.

• Rettoscopia: può mostrare un ulcus recti simplex (sempre localizzato anteriormente).
  Una proctite distale che inizia alla giunzione anorettale e termina bruscamente a 10-12 cm ab ano è spesso accompagnata da un prolasso rettale.

Diagnostica funzionale

La defecografia può confermare un prolasso; in caso di diagnosi chiara, si può rinunciare alla sua esecuzione.

• Defecografia convenzionale
  Oltre al prolasso rettale, con la defecografia convenzionale possono essere valutate alterazioni come rettocele, intussuscezione e sigmoidocele. Poiché con la defecografia si diagnosticano, in senso differenziale, sia alterazioni funzionali sia morfologiche del pavimento pelvico incluso il retto-sigma – con somministrazione orale di mezzo di contrasto anche gli enteroceli – essa rappresenta un esame di elevato valore informativo soprattutto nell'insufficienza del pavimento pelvico con il sintomo guida "disturbo dell'evacuazione".
  A causa dell'eziologia multifattoriale dell'insufficienza del pavimento pelvico, che coinvolge solitamente più compartimenti e spesso disturbi combinati, la rappresentazione dinamica di tutti gli organi pelvici è determinante.
  Le alterazioni nel compartimento mediano "ginecologico" e nel compartimento anteriore "urologico" del pavimento pelvico non possono essere rappresentate. In passato ciò era possibile solo indirettamente mediante l'ulteriore contrasto degli organi accessibili con l'ausilio della colpocistorettografia, in cui non devono essere trascurate l'
  esposizione alle radiazioni e le sollecitazioni psichiche dovute all'esame stesso.

• RM dinamica del pavimento pelvico
  La RM dinamica del pavimento pelvico ha, rispetto alla defecografia convenzionale, la possibilità di garantire una rappresentazione completa del pavimento pelvico e dei suoi organi, poiché con un unico passaggio d'esame è possibile visualizzare il compartimento anteriore, medio e posteriore e, in aggiunta, gli enteroceli senza esposizione a radiazioni. La RM dinamica del pavimento pelvico
  può rappresentare contemporaneamente la posizione anatomica di tutti gli organi pelvici durante le fasi di respirazione, ponzamento e contrazione, sia in immagini singole sia in sequenze video con elevata valenza informativa.
  In generale, la RM dinamica del pavimento pelvico (come defecografia-RM) offre, nei pazienti solitamente di sesso femminile, rispetto alla defecografia tradizionale, il vantaggio della rappresentazione dinamica di tutti i compartimenti ovvero sistemi d'organo con un migliore comfort per il paziente.
  I principali vantaggi risiedono nell'assenza di esposizione a radiazioni. La posizione d'esame seduta e sdraiata non porta a risultati diversi. In generale, tuttavia, la rilevanza morfologico-radiologica dell'esame RM dinamico non è ancora del tutto chiarita, poiché i reperti normali e patologici si sovrappongono.

• In caso di sospetto difetto sfinterico è utile l'endosonografia.

• Ulteriori esami funzionali come l'elettromiografia e la misurazione della velocità di conduzione nervosa sono riservati a casi eccezionali.

Colonscopia
Standard preoperatorio per l'esame della topografia colorettale e per l'esclusione di ulteriori patologie.

• Come preparazione intestinale è sufficiente un semplice trattamento con clistere la sera prima dell'intervento e la mattina del giorno dell'operazione.

• Lavaggio intestinale ortogrado opzionale

In sala operatoria:

• Antibioticoprofilassi perioperatoria in single-shot con 1,5-3,0 g di ampicillina/sulbactam e.v.
• Catetere vescicale a permanenza

Rischi generali

• Emorragia
• Sanguinamento postoperatorio
• Necessità di trasfusioni con i relativi rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (genitali interni nella donna, vescica urinaria)

Rischi specifici

• Formazione di ascesso
• Modifica dell'alvo
• Prolasso recidivante
• Incontinenza fecale persistente ovvero incontinenza residua
• Stenosi rettale sovra-anale