Tecnica di sutura
Le ernie incisionali rappresentano a lungo termine la complicanza più frequente dopo laparotomia (4). In letteratura vengono riportate con una frequenza dell'11-16 % (13). L'incidenza reale è probabilmente molto più elevata, considerando che fino al 30 % di queste ernie rimane asintomatico (5).
Lo studio INSECT, pubblicato nel 2009 (2), ha confrontato in modo tripartito su 625 pazienti il decorso postoperatorio dopo sutura a punti staccati vs. sutura ad ansa continua a riassorbimento rapido o lento. Non sono state riscontrate differenze significative tra i singoli metodi né per la formazione di ernie incisionali né per ulteriori criteri di valutazione (deiscenza della parete addominale con eviscerazione, infezioni della ferita, complicanze polmonari). Anche questo studio ha mostrato un numero maggiore di ernie della parete addominale postoperatorie rispetto a quanto ipotizzato in precedenza. I risultati arrivano fino al 25 % per clinica. Lo studio INSECT ha innescato intense discussioni con la consapevolezza di aumentare la sensibilità verso il tema della chiusura della parete addominale, al fine di ridurre il tasso di ernie incisionali.
Dal 1998 al 2010 sono state pubblicate complessivamente 6 metanalisi su questo argomento. I lavori di Weiland et al. e Hodgson et al. favoriscono la sutura continua [3,6]. Rucinski et al. hanno anch'essi preferito, l'anno successivo, la sutura continua, ponendo al centro dell'analisi la scelta del materiale di sutura (7). Van't Riet et al. hanno pubblicato nel 2002 una metanalisi in cui per la prima volta sono state confrontate la sutura fasciale a punti staccati vs. continua dopo laparotomia mediana. Non è stato possibile oggettivare una differenza significativa riguardo alla formazione di ernie incisionali. La maggior parte degli studi inclusi ha comunque favorito la sutura continua, con l'argomento che essa è più rapida e semplice da eseguire (8). Gupta et al. hanno pubblicato nel 2008 risultati simili, ma, a differenza delle metanalisi precedenti, qui per la prima volta è stata preferita la sutura a punti staccati (9). In una metanalisi del 2010 su questo argomento, con confronto tra sutura continua vs. a punti staccati nella laparotomia mediana elettiva primaria e secondaria, Diener et al. hanno valutato la tecnica di sutura continua come la procedura migliore (10).
Complessivamente, la tendenza riguardo alla tecnica di sutura nella laparotomia mediana, nonostante risultati variabili e argomentazioni differenti, sembra orientarsi, almeno per gli interventi elettivi, verso la sutura fasciale continua.
In particolare, gli studi clinici di Israelsson [15,16] hanno dimostrato il valore profilattico della sutura continua con un rapporto filo-lunghezza della ferita di almeno 4:1 nella prevenzione delle ernie incisionali dopo la chiusura di una laparotomia. L'effetto del rapporto propugnato di almeno 4:1 e delle suture continue è dovuto a una riduzione delle forze di trazione dannose per il tessuto in ogni singolo punto e a una grande quantità di "materiale di riserva" nella spirale della sutura, che impedisce un aumento inadeguato della tensione della sutura durante la distensione dell'addome.
L'influenza negativa di un'elevata tensione della sutura sulla perfusione, sulla sintesi del collagene e sulla resistenza meccanica della ferita da laparotomia è stata dimostrata sperimentalmente (17). Il peritoneo, il tessuto adiposo e la muscolatura offrono una capacità di tenuta solo minima per il materiale di sutura e diventano necrotici entro poche ore sotto l'influenza della tensione della sutura, contribuendo all'allentamento del materiale di sutura (18). Meccanicamente resistenti in modo duraturo sono soltanto i tessuti fasciali braditrofici (19).
Small tissue bites
Il gruppo di studio di Israelsson ha dimostrato dapprima in studi sperimentali (19) e poi anche in studi clinici randomizzati (20) che con un'innovativa tecnica "short stitch", con riduzione delle distanze dei punti dal margine della ferita da 10 mm a 5-8 mm, è possibile ridurre il trauma tissutale, i tassi di infezione e la formazione di ernie incisionali.
In questo studio è stato dimostrato un rischio doppio di infezione della ferita e un rischio quadruplo di comparsa di ernie incisionali nel gruppo "long stitch".
Materiale di sutura
Numerosi studi e metanalisi hanno chiaramente dimostrato la superiorità del materiale di sutura a lento riassorbimento (e anche non riassorbibile) rispetto a quello a rapido riassorbimento nel decorso postoperatorio a breve termine (deiscenza della ferita postoperatoria) e a lungo termine (ernia incisionale) [2,10].
I materiali non riassorbibili portano tuttavia a un tasso superiore del 48 % di fistole da filo, nonché a un aumento del dolore postoperatorio della ferita con irritazioni meccaniche persistenti del tessuto (7). Per la sutura fasciale continua preferita, si dovrebbero utilizzare a tale scopo suture ad ansa di calibro 1. Con una distanza di 1 cm tra i punti e di 1 cm dal margine della ferita al punto di ingresso fasciale, si ottiene un consumo di lunghezza del filo pari ad almeno il quadruplo della lunghezza dell'incisione (10).
Per la chiusura della cute è disponibile una grande varietà di materiali. Non esistono studi randomizzati significativi. Le graffette cutanee sembrano tuttavia avere il tasso di infezione più basso nelle ferite contaminate (22).
Drenaggi della ferita
Attualmente non vi è un'opinione univoca sul valore della sutura sottocutanea, rispettivamente dei drenaggi sottocutanei della ferita. Diversi studi documentano una minore incidenza di ematomi sottocutanei, sieromi e infezioni della ferita dopo la sutura del tessuto sottocutaneo. Il beneficio del posizionamento di un drenaggio non ha potuto essere confermato negli studi finora disponibili [10,11].
Sutura peritoneale
La sutura peritoneale separata è oggi considerata obsoleta nella chirurgia addominale. Essa non contribuisce alla resistenza meccanica dell'incisione della parete addominale e conduce, presumibilmente attraverso un'aumentata formazione di necrosi peritoneale, a dolore e aderenze nell'area della laparotomia [14,21].
Deiscenza della ferita
La deiscenza della ferita è una complicanza postoperatoria con elevata morbilità e mortalità.
I tassi di incidenza variano tra lo 0,5 e il 3 % [23,24,25,26]. I fattori predisponenti sono correlati al paziente oppure dovuti alla tecnica chirurgica o al chirurgo. Non esiste consenso sul metodo ideale o sul materiale ideale per la chiusura della parete addominale [27,34,35]. In relazione al rischio di deiscenza, la chiusura a tutto spessore della parete addominale è superiore alla chiusura per strati [28,29]. La tecnica a punti staccati sembra inferiore alla sutura continua a causa della mancanza di distribuzione della tensione da punto a punto [27,28,30]. Un importante aspetto causale è l'aumento patologico della pressione intraddominale come conseguenza di ileo, paralisi, peritonite o ematomi (31). La deiscenza della ferita è una complicanza della fase postoperatoria precoce. La maggior parte degli autori attribuisce il fallimento della sutura al taglio dei fili attraverso il margine fasciale verso l'incisione [7,28,32]. La deiscenza della ferita può essere trattata mediante la chiusura definitiva della parete addominale o il posizionamento primario di un laparostoma decompressivo con chiusura della parete addominale elettiva precoce [35,36].