Anastomosi manuali nel tratto gastrointestinale
La guarigione delle ferite nel tratto gastrointestinale è un processo complesso a livello cellulare e biochimico. Si distinguono tre fasi che si sovrappongono: quella essudativa, proliferativa e riparativa.
La fase essudativa iniziale con edema e infiammazione locale dura nel tratto gastrointestinale circa 4 giorni [1]. Essa inizia con l'adesione delle superfici sierose di un'anastomosi intestinale mediante essudazione di fibrina, che porta a una chiusura ermetica ai gas e ai liquidi nelle prime 4-6 ore. La resistenza meccanica in questa prima fase della guarigione dell'anastomosi è garantita soprattutto dal materiale di sutura. L'intestino tenue reagisce alle lesioni dell'integrità intestinale molto più rapidamente dell'intestino crasso, il che si manifesta nel rapido aumento della concentrazione di collagene e spiega perché le anastomosi colorettali presentano un rischio maggiore di insufficienze [2]. La guarigione dell'anastomosi è critica in questa fase e può portare a insufficienze precoci intorno al 3°-5° giorno postoperatorio.
La fase proliferativa dura circa 14 giorni ed è caratterizzata dalla crescente proliferazione di fibroblasti e cellule muscolari nonché dalla formazione di collagene, che fa aumentare la resistenza dell'anastomosi, cosicché la sua resistenza alla trazione non dipende più esclusivamente dal materiale di sutura. Anche la neoangiogenesi rientra in questa fase. Essa inizia intorno al 4°-5° giorno postoperatorio e origina essenzialmente dalla sottomucosa. Al termine della fase proliferativa i difetti della mucosa sono completamente guariti. La sottomucosa ricca di collagene è in questa fase la vera porzione della parete che sostiene la sutura. Dopo circa 10 giorni l'anastomosi raggiunge, contro la pressione di scoppio, la resistenza dell'intestino intatto, la cui massima resistenza alla trazione viene però raggiunta solo dopo 4-6 settimane [3].
Nella fase riparativa avviene il rimodellamento definitivo degli strati parietali attraverso l'anastomosi. Questa fase può durare fino a diversi mesi e porta - presupposta una guarigione indisturbata dell'anastomosi - alla resistenza meccanica dell'intestino intatto [4].
Presupposto assoluto per un'anastomosi sufficiente sono un'adeguata mobilizzazione e quindi un accostamento senza tensione delle estremità intestinali ben perfuse. Scheletrizzazioni estese portano a una perfusione insufficiente e devono pertanto essere evitate, così come un'aggressiva rimozione delle appendices epiploicae del colon, poiché queste rappresentano occasionalmente delle arterie terminali.
Tecnica di anastomosi
Le anastomosi confezionate a mano vengono descritte in modo sistematico secondo una terminologia definita. Il numero di file indica la quantità di file di sutura, la stratificazione gli strati parietali attraversati dalla sutura. La tecnica di adattamento dei margini della ferita viene descritta come testa-a-testa, invertente, evertente e invaginante. In linea di principio tutte le suture possono essere eseguite sia in tecnica a punti staccati sia come sutura continua. Trova frequente applicazione la sutura continua, a fila singola, extramucosa con filo a doppia armatura. Quest'ultima è, rispetto alla sutura a punti staccati, più economica, viene introdotta una minore quantità di materiale estraneo ed è facilmente apprendibile [5]. Per la sutura continua a fila singola sono disponibili convincenti dati sperimentali su animali [6].
Le tecniche di sutura invertente furono introdotte da Jobert (1822) e Lembert (1826) e si basano sulla constatazione che le superfici sierose aderiscono rapidamente e ciò offre una maggiore sicurezza contro le insufficienze. L'adattamento della parete intestinale rispettoso degli strati, testa-a-testa, fu studiato all'inizio degli anni '50, tra gli altri da Gambee, che nel 1951 descrisse una tale tecnica di sutura a un solo strato. Suture rispettose degli strati, né invertenti né evertenti, furono propugnate anche da Allgöwer e comprovate da buoni risultati clinici [7]. I presupposti per una sicura sutura a un solo strato testa-a-testa, che porta a un rapido ripristino dell'apporto vascolare, sono una tecnica di preparazione rispettosa dei tessuti, una conduzione del punto che ottiene un buon adattamento senza ischemia dei margini intestinali e una sicura tecnica di annodamento. L'importanza centrale della sottomucosa per la neoangiogenesi è stata comprovata negli studi [6], così come l'importanza dell'inversione mucosa nel 1970 da parte di Goligher. Egli dimostrò attraverso uno studio randomizzato che la tecnica di sutura con affossamento della mucosa (invertente) è superiore a una tecnica in cui la mucosa mantiene il contatto esterno (evertente) [8]. L'eversione di porzioni mucose durante l'anastomosi porta in questi punti a un aumento di perdite, fistole e ascessi.
Fattori che influenzano la guarigione dell'anastomosi
Fattori chirurgico-tecnici, propri del paziente ed esterni influenzano la guarigione dell'anastomosi. Tra i fattori negativi rientrano:
- Mancanza di esperienza chirurgica, tensione a livello dell'anastomosi, ischemia locale, tecnica di sutura errata, contaminazione del campo operatorio,
- condizioni del paziente, in particolare età, obesità, patologie di base (ileo, sepsi, diabete), situazione di emergenza, terapia farmacologica (immunosoppressione),
- scelta dell'anestetico [9], terapia volemica perioperatoria, radiochemioterapia preoperatoria, preparazione del paziente (posizionamento, misure lassative).
Un'imminente insufficienza anastomotica è associata a una considerevole morbilità e letalità [10, 11].
Anastomosi termino-terminale
Nell'anastomosi termino-terminale due lumi terminali vengono riuniti alle loro estremità aperte. I lumi dovrebbero avere un diametro di dimensioni comparabili, il che riduce il rischio di stenosi anastomotica.
Anastomosi termino-laterale risp. latero-terminale
Nell'anastomosi termino-laterale il lume terminale di un segmento di organo cavo viene anastomizzato con un altro segmento aperto lateralmente. L'indicazione si presenta in caso di diametro luminale differente, come avviene ad esempio nell'anastomosi al piede dell'ansa nella ricostruzione secondo Roux-en-Y dopo gastrectomia o resezione gastrica parziale, nell'esofagodigiunostomia dopo gastrectomia o nella descendorettostomia dopo resezione rettale.
Anastomosi latero-laterale
L'anastomosi latero-laterale unisce le aperture laterali di due segmenti di organo cavo con l'obiettivo di ottenere un'anastomosi a lume ampio in presenza di estremità a lume ridotto. Esempi sono le operazioni di bypass gastrointestinale per aggirare stenosi maligne, l'anastomosi al piede d'ansa secondo Braun nonché la ricostruzione di un reservoir, ad es. dopo proctocolectomia in caso di colite ulcerosa.