Evidenze - TEA aortoiliaca nell'arteriopatia obliterante periferica in stadio IIb bilaterale

Ischemia critica dell'arto

L'ischemia dell'arto può essere suddivisa in una forma acuta e una cronica. La diagnostica dell'ischemia acuta deve essere effettuata immediatamente, una rivascolarizzazione immediata è necessaria nella maggior parte dei casi. L'ischemia critica cronica dell'arto è la forma più grave dell'arteriopatia obliterante periferica (AOP). È caratterizzata da dolore a riposo ovvero da necrosi o gangrena.

L'ischemia acuta dell'arto ("acute limb ischemia", ALI) rappresenta una ipoperfusione dell'arto insorta acutamente, non più antica di 2 settimane. Le cause sono per lo più embolizzazioni o trombosi locali su base di una patologia preesistente come l'AOP.

L'ischemia cronica dell'arto ("chronical limb ischemia", CLI) indica un dolore a riposo ovvero lesioni cutanee ischemiche come ulcere o gangrena (stadio Fontaine III e IV ovvero categorie Rutherford 4–6). Ha un'alta associazione con eventi cerebrovascolari e cardiovascolari. Si parla di cronicità in presenza di una sintomatologia superiore a 2 settimane.

Criteri TASC II

Il documento di consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) si occupa degli aspetti della rivascolarizzazione nell'AOP [1]. In base ai criteri TASC è possibile ricavare le opzioni terapeutiche di trattamento in funzione della lunghezza locale dell'occlusione/stenosi. La lunghezza della stenosi e le sue regioni di localizzazione determinano la terapia: endovascolare o chirurgica vascolare open.

Criteri TASC delle occlusioni vascolari aortoiliache:

Criteri TASC delle occlusioni vascolari femoro-poplitee:

Per la caratterizzazione morfologica nei segmenti infrapoplitei non esistono raccomandazioni.

Linee guida

Nella linea guida S3 della Deutsche Gesellschaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäßmedizin sulla diagnostica, la terapia e il follow-up della PAOP, in merito alla CLI viene tra l'altro osservato [2]:

• L'obiettivo primario nella CLI è una rivascolarizzazione rapida e sufficiente, indipendentemente dalle tecniche di trattamento impiegate.
• L'eliminazione degli ostacoli all'afflusso ha, nelle lesioni multilivello, priorità rispetto al trattamento delle lesioni a valle.
• Nella CLI le lesioni dell'afflusso e successivamente quelle del deflusso dovrebbero essere trattate, per quanto possibile, mediante terapia interventistica.
• Una combinazione di procedure chirurgiche aperte e trattamento endovascolare intraoperatorio è indicata in presenza contemporanea di stenosi o occlusioni di alto grado dell'arteria femorale comune, dell'arteria femorale profonda e di lesioni nella via di afflusso aorto-iliaca e/o nella via di deflusso femoro-poplitea (intervento ibrido).
• Un trattamento endovascolare dovrebbe essere preferito quando il quadro angiomorfologico lascia prevedere che, in termini di successo tecnico, si otterrà un risultato paragonabile a quello della terapia chirurgica aperta.
• Gli interventi endovascolari dovrebbero essere preferiti quando, a causa di comorbilità, per l'intervento chirurgico comparabile sussiste un rischio operatorio aumentato.
• Le procedure endovascolari dovrebbero essere eseguite come prima scelta nel trattamento delle lesioni femoro-poplitee. Nella situazione TASC-D senza rischio operatorio aumentato, con aspettativa di vita non significativamente ridotta e con disponibilità di una vena autologa, dovrebbero essere preferite le procedure di bypass.
• Nelle lesioni dell'arteria poplitea dovrebbe essere eseguita in prima istanza un'angioplastica con palloncino.
• Nei pazienti con ischemia critica le lesioni vascolari infrapoplitee dovrebbero essere trattate in prima istanza per via endovascolare. Le procedure di chirurgia vascolare possono essere prese in considerazione qualora il rischio operatorio sia accettabile e sia disponibile una vena autologa.

Le raccomandazioni della European Society of Cardiology (ESC) in collaborazione con la European Society for Vascular Surgery (ESVS) per i pazienti con CI e CLI comprendono tra l'altro [3]:

1. Rivascolarizzazione delle lesioni occlusive aorto-iliache

• Per lesioni brevi < 5 cm è raccomandata una strategia endovascolare di prima scelta.
• Nelle occlusioni aorto-iliache dovrebbe essere preso in considerazione il bypass aorto-(bi)-femorale, qualora i pazienti siano idonei all'intervento chirurgico.
• Nei pazienti con comorbilità grave, in caso di occlusioni estese e/o bilaterali, dovrebbe essere presa in considerazione la strategia endovascolare.
• Nelle lesioni aorto-iliache, con adeguata esperienza, può essere eseguito come prima misura un intervento endovascolare, purché non venga compromessa una successiva opzione chirurgica.
• In un'occlusione aortica che si estende fino alle arterie renali dovrebbe essere presa in considerazione l'intervento aperto, purché il paziente sia idoneo.
• Una procedura ibrida – stenting iliaco ed endoarteriectomia femorale o bypass combinati – è da considerare nelle occlusioni ilio-femorali.
• In assenza di alternative per la rivascolarizzazione può essere preso in considerazione un bypass extra-anatomico.
• L'impianto primario di stent dovrebbe essere preso in considerazione piuttosto come stenting di ripiego.

2. Rivascolarizzazione delle lesioni occlusive femoro-poplitee

• La strategia endovascolare di prima scelta è raccomandata per le lesioni occlusive brevi (< 25 cm).
• Uno stenting primario così come i palloncini a rilascio di farmaco possono essere presi in considerazione nelle lesioni di breve estensione (< 25 cm).
• I palloncini a rilascio di farmaco possono essere presi in considerazione per il trattamento della restenosi intra-stent.
• La chirurgia di bypass è indicata nelle lesioni lunghe (≥ 25 cm) dell'arteria femorale superficiale, purché i pazienti non presentino un rischio elevato per l'intervento chirurgico, sia disponibile una vena autologa e l'aspettativa di vita sia superiore a 2 anni. Per i pazienti non sufficientemente idonei, è da considerare la terapia endovascolare.
• Per il bypass femoro-popliteo la vena grande safena autologa è il materiale di bypass di scelta.

Le linee guida dell'American College of Cardiology (ACC) e dell'American Heart Association/AHA) forniscono, in merito alla CLI, tra l'altro le seguenti raccomandazioni [4]:

• Nei pazienti con CLI dovrebbe essere eseguita, ove possibile, una rivascolarizzazione al fine di minimizzare la perdita di tessuto.
• Prima di un'amputazione, un team interdisciplinare dovrebbe valutare le possibilità di rivascolarizzazione.

1. Rivascolarizzazione endovascolare

• Gli interventi endovascolari sono raccomandati per ripristinare la perfusione al piede nei pazienti con ferite non cicatrizzanti o gangrena. In caso di dolore ischemico a riposo è raccomandato un approccio graduale nelle procedure endovascolari.
• Un trattamento endovascolare orientato all'angiosoma può essere preso in considerazione nei pazienti con CLI e ferite non cicatrizzanti o gangrena.

2. Rivascolarizzazione chirurgica

• Se è previsto un bypass verso le arterie poplitee o infrapoplitee, questo dovrebbe essere realizzato con una vena autologa.
• Le procedure chirurgiche sono raccomandate per ripristinare il flusso sanguigno al piede nei pazienti con ferite non cicatrizzanti o gangrena.
• Se il trattamento endovascolare fallisce e non è disponibile una vena autologa idonea, in alternativa può essere utilizzata una protesi sintetica.
• Nei pazienti con dolore ischemico a riposo è raccomandato un approccio graduale per gli interventi chirurgici.

Risultati

1. Intervento percutaneo vs. chirurgia di bypass nella CLI

La più ampia metanalisi finora esistente su questo argomento comprende oltre 45 studi con un totale di quasi 21.000 pazienti e risale al 2018 [5]. Il confronto tra l'intervento vascolare percutaneo (ER) e la chirurgia di bypass aperta (OR) ha evidenziato:

• L'ER ha ridotto il rischio di mortalità a 30 giorni, di eventi avversi cardio- e cerebrovascolari maggiori e di infezioni della ferita, ma ha aumentato il rischio di mortalità a lungo termine e di fallimento della pervietà primaria.
• L'ER ha ottenuto risultati peggiori anche per quanto riguarda la pervietà secondaria rispetto ai bypass autologhi e nel lungo periodo ha portato più frequentemente ad amputazioni.

Gli autori della metanalisi hanno concluso che l'OR rappresenta la scelta migliore per i pazienti in buone condizioni generali e con un'aspettativa di vita relativamente lunga, in particolare quando è disponibile materiale autologo per il bypass.

Una revisione Cochrane del 2017 ha esaminato l'efficacia della chirurgia di bypass nell'ischemia cronica rispetto ad altri interventi (PTA, endoarteriectomia, tromboendoarteriectomia, trombolisi, allenamento con esercizi e stimolazione del midollo spinale) [6]:

• Nel confronto tra bypass e PTA, i bypass hanno mostrato più frequentemente complicanze precoci non trombotiche, ma erano associati a un tasso di successo tecnico più elevato.
• A un anno dall'intervento, la pervietà primaria era maggiore nel gruppo bypass rispetto alla PTA, mentre quattro anni dopo non si riscontrava più alcuna differenza.
• Per quanto riguarda la mortalità, il miglioramento clinico, i tassi di amputazione e i tassi di reintervento, non sono state identificate differenze tra il gruppo bypass e il gruppo PTA.

Gli autori sono giunti alla conclusione che esiste solo un'evidenza limitata di alta qualità riguardo all'efficacia della chirurgia di bypass rispetto ad altre procedure di trattamento.

2. Differenze di esito in base al sesso nella rivascolarizzazione dell'arto inferiore

Una revisione sistematica con metanalisi ha esaminato l'influenza del sesso sui risultati della rivascolarizzazione dell'arto inferiore [7]. Sono stati considerati 40 studi: 15 studi riportavano risultati dopo OR, 19 dopo ER, i restanti includevano procedure miste:

• Le donne presentavano, rispetto agli uomini, una mortalità a 30 giorni, un tasso di amputazione, una trombosi precoce del graft, un tasso di embolizzazione, complicanze nella sede d'accesso significativamente più elevati, nonché maggiori complicanze generali (cardiopolmonari, cerebrali).
• Non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda i reinterventi e le complicanze renali.
• All'analisi dei risultati relativi a OR ed ER, il rischio aumentato di mortalità e complicanze postoperatorie nelle donne persisteva. Nel risultato a lungo termine, tuttavia, non sono state riscontrate differenze significative tra uomini e donne.

Come motivi dei risultati più sfavorevoli nelle donne, gli autori indicano tra l'altro l'età dei pazienti (le donne erano più anziane degli uomini al momento dell'intervento) e una sottoutilizzazione, rispetto agli uomini, di antiaggreganti piastrinici, statine e terapia cardiovascolare nelle donne.

3. Rivascolarizzazione orientata all'angiosoma nella CLI

Gli angiosomi sono aree cutanee e tissutali irrorate dalle cosiddette arterie sorgente. Nel piede umano esistono 6 di tali arterie (a. plantaris medialis, - lateralis, ramo calcaneare dell'a. tibialis posterior, ramo laterale e mediale dell'a. fibularis, a. dorsalis pedis). Il tasso di guarigione delle ferite dovrebbe migliorare mediante la rivascolarizzazione diretta, cioè mediante il confezionamento di un bypass su un segmento che irrora direttamente l'angiosoma.

Esiste una revisione sistematica con metanalisi sul tema della rivascolarizzazione orientata all'angiosoma nella CLI del 2017, che comprende quasi 4000 pazienti [8]. Rispetto a una rivascolarizzazione indiretta (IR), la rivascolarizzazione diretta (DR) ha migliorato significativamente la guarigione delle ferite, il tasso di amputazione maggiore e la sopravvivenza libera da amputazione. In un'analisi di sensibilità, tuttavia, la significatività per il tasso di amputazione maggiore nella chirurgia di bypass è andata persa e anche per quanto riguarda la sopravvivenza globale non sono state riscontrate differenze tra IR e DR.

Gli autori hanno concluso che la teoria dell'angiosoma è supportata dalla loro analisi almeno per il trattamento endovascolare. I risultati tra ER e IR sono simili non appena sono presenti vasi collaterali, cosicché a beneficiare maggiormente della DR sono con ogni probabilità i pazienti privi di collaterali, motivo per cui il concetto di angiosoma appare meno utile per la chirurgia di bypass.