TEA aorto-ilíaca em doença arterial oclusiva periférica bilateral estágio IIb

A aortotomia é fechada diretamente com uma sutura contínua (monofilamento, 4/0 ou 5/0 dependendo da espessura da parede aórtica). Lavar a aorta através de uma lacuna residual na sutura aórtica, verificando o influxo central e o escoamento periférico. Após completar a sutura, liberar gradualmente o fluxo sanguíneo sob controle de compressão manual. Antagonizar a heparina e remover todas as pinças bulldog ainda in situ.

Dicas:

1. A sutura direta da aorta é a alternativa biologicamente superior em comparação com os patches sintéticos, pois a plastia com patch é propensa à formação de aneurisma a longo prazo, necessitando de procedimentos repetidos. No entanto, a sutura direta requer que a aorta tenha um diâmetro de 16 mm ou mais. Com um diâmetro de 14 mm ou menos, é necessária a inserção de um patch sintético. Isso também é necessário quando uma incisão estendendo-se para a artéria ilíaca comum é indicada.

2. A perfusão intestinal deve ser verificada uma vez que o fluxo sanguíneo tenha sido restaurado.

3. Como a cor do cólon sigmoide neste estágio do procedimento não revela nada sobre a qualidade do fluxo sanguíneo, as artérias marginais podem ser verificadas com um dispositivo Doppler se houver alguma dúvida sobre a perfusão sigmoide.

Primeiro, feche o coxim de tecido linfático e adiposo retroperitoneal anterior à aorta com uma sutura contínua. Em seguida, faça uma segunda camada com sutura contínua fechando a cobertura retroperitoneal. Isso não ancora a flexura duodenojejunal, mas a reposiciona anteriormente e permite que ela se mova livremente em resposta às ondas peristálticas.

Em seguida, feche a parede abdominal em camadas e verifique a perfusão periférica (pulsos nas pernas, enchimento capilar); essas duas etapas não são mostradas aqui.

Dicas:

1. O fechamento retroperitoneal é particularmente crítico para o resultado a longo prazo. Infecções paraaórticas insidiosas, que podem levar a fístulas aortoduodenais, ocorrem principalmente quando a flexura duodenojejunal foi firmemente ancorada ao leito do enxerto. Isso é evitado pelo fechamento em duas camadas, escalonado, do retroperitônio.

2. A colocação de um dreno de Redon retroperitoneal por 24 horas pode ser útil e indicar sangramento agudo (no entanto, um dreno seco não exclui de forma confiável o sangramento). Além disso, um hematoma retroperitoneal maior pode inibir o início do peristaltismo, bem como a cicatrização no leito do enxerto.

3. A cobertura retroperitoneal do leito do enxerto nunca deve ser dispensada em nenhuma circunstância! Se o leito de sutura for frágil, é aconselhável primeiro pré-colocar suturas interrompidas e depois amarrá-las sucessivamente. Se isso também não funcionar, a cobertura com uma plastia de omento maior pediculada à direita ou à esquerda pode se tornar necessária.

Realize uma laparotomia mediana do xifoide até a sínfise, levando a incisão à esquerda do umbigo.

Dicas:

1. Mantenha distância adequada do umbigo e não incise a pele tangencialmente, pois isso pode resultar em necrose da borda da ferida.

2. Se a incisão danificar a cartilagem do xifoide, pode levar ao desenvolvimento de uma chamada ossificação cicatricial. A incisão deve, portanto, começar um pouco lateral ao xifoide.

Abra o retroperitônio, preservando a artéria mesentérica inferior (AMI), um pouco à direita lateral sobre a aorta palpável e o eixo ilíaco direito. Após varrer as alças do intestino delgado para a direita, coagule passo a passo e antecipadamente quaisquer vasos pequenos expostos para reduzir sangramento desnecessário. Após mobilizar a flexura duodenojejunal, localize a veia renal esquerda cruzando como o limite superior.