Evidência - TEA aorto-ilíaca em doença arterial oclusiva periférica bilateral estágio IIb

Isquemia crítica de membros

A isquemia de membros pode ser dividida em forma aguda e crônica. O diagnóstico de isquemia aguda deve ser feito prontamente, e a revascularização imediata é necessária na maioria dos casos. A isquemia crítica crônica de membros é a forma mais grave de doença arterial oclusiva periférica (DAOP). Caracteriza-se por dor em repouso ou necrose ou gangrena.

A isquemia aguda de membros (IAL) representa uma hipoperfusão aguda do membro com duração de no máximo 2 semanas. Geralmente é causada por embolização ou trombose local com base em uma patologia preexistente, como a DAOP.

A isquemia crônica de membros (ICL) denota dor em repouso ou lesões cutâneas isquêmicas, como úlceras ou gangrena (estágio III e IV de Fontaine ou categorias 4–6 de Rutherford). Tem forte associação com eventos cerebrovasculares e cardiovasculares. A cronicidade é definida como duração dos sintomas superior a 2 semanas.

Critérios TASC II

O documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) aborda aspectos da revascularização na DAOP [1]. De acordo com os critérios TASC, as opções terapêuticas podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e suas regiões de localização determinam a terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC para oclusões vasculares aortoilíacas:

Critérios TASC para oclusões vasculares femoropoplíteas:

Não há recomendações para a caracterização morfológica dos segmentos infrapoplíteos.

Diretrizes

Na diretriz S3 da Sociedade Alemã de Angiologia/Sociedade de Medicina Vascular sobre diagnóstico, tratamento e acompanhamento da DAOP, é observado, entre outros, o seguinte em relação à ICL [2]:

• O objetivo primário na ICL é a revascularização rápida e adequada, independentemente das técnicas de tratamento empregadas.
• Em lesões multinível, a eliminação das obstruções de influxo tem prioridade sobre o tratamento das lesões downstream.
• Na ICL, as lesões de influxo e, subsequentemente, de refluxo devem ser tratadas por terapia intervencionista sempre que possível.
• Uma combinação de procedimentos cirúrgicos abertos e tratamento endovascular intraoperatório é aconselhável quando estenoses de alto grau ou oclusões da artéria femoral comum e da artéria femoral profunda coexistem com lesões no trato de influxo aortoilíaco e/ou no trato de refluxo femoropoplíteo (procedimento híbrido).
• O tratamento endovascular deve ser preferido quando os achados angiomorfológicos sugerirem que, em termos de sucesso técnico, um resultado comparável ao da terapia cirúrgica aberta pode ser alcançado.
• As intervenções endovasculares devem ser preferidas quando a comorbidade resultar em risco cirúrgico aumentado para o procedimento cirúrgico comparável.
• Os procedimentos endovasculares devem ser realizados principalmente no tratamento de lesões femoropoplíteas. Em uma situação TASC D sem risco cirúrgico aumentado, sem expectativa de vida apreciavelmente reduzida e com veia autóloga disponível, os procedimentos de bypass devem ser preferidos.
• Para lesões da artéria poplítea, a angioplastia com balão deve ser realizada principalmente.
• Em pacientes com isquemia crítica, as lesões vasculares infrapoplíteas devem ser tratadas principalmente por via endovascular. Procedimentos cirúrgicos vasculares podem ser considerados desde que o risco cirúrgico seja aceitável e uma veia autóloga esteja disponível.

As recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) para pacientes com IC e ICL incluem, entre outras [3]:

1. Revascularização de lesões oclusivas aortoilíacas

• Para lesões curtas < 5 cm, uma estratégia endovascular-first é recomendada.
• Para oclusões aortoilíacas, o bypass aorto-(bi)-femoral deve ser considerado desde que os pacientes estejam aptos para cirurgia.
• Em pacientes com comorbidade grave, uma estratégia endovascular deve ser considerada para oclusões de segmento longo e/ou bilaterais.
• Para lesões aortoilíacas, com expertise adequada, uma intervenção endovascular pode ser realizada como primeira medida desde que uma opção cirúrgica subsequente não seja comprometida.
• Para uma oclusão aórtica estendendo-se até as artérias renais, a intervenção aberta deve ser considerada desde que o paciente esteja apto.
• Um procedimento híbrido – stent ilíaco combinado com endarterectomia femoral ou bypass – pode ser considerado para oclusões iliofemorais.
• Na ausência de alternativas para revascularização, um bypass extra-anatômico pode ser considerado.
• O implante primário de stent deve ser considerado em vez de stent provisório.

2. Revascularização de lesões oclusivas femoropoplíteas

• Uma estratégia endovascular-first é recomendada para lesões oclusivas curtas (< 25 cm).
• Stent primário bem como balões revestidos por fármaco podem ser considerados para lesões de segmento curto (< 25 cm).
• Balões revestidos por fármaco podem ser considerados para o tratamento de reestenose intrastent.
• A cirurgia de bypass é indicada para lesões longas (≥ 25 cm) da artéria femoral superficial, desde que os pacientes não apresentem alto risco para procedimento cirúrgico, uma veia autóloga esteja disponível e a expectativa de vida exceda 2 anos. Para pacientes que não estejam aptos, a terapia endovascular pode ser considerada.
• Para o bypass femoropoplíteo, a veia safena autóloga é o material de bypass de escolha.

As diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) fornecem, entre outras, as seguintes recomendações para a ICL [4]:

• Em pacientes com ICL, a revascularização deve ser realizada sempre que possível para minimizar a perda tecidual.
• Antes da amputação, uma equipe interdisciplinar deve avaliar as opções de revascularização.

1. Revascularização endovascular

• As intervenções endovasculares são recomendadas para restaurar a perfusão do pé em pacientes com feridas que não cicatrizam ou gangrena. Na dor isquêmica em repouso, uma abordagem escalonada para procedimentos endovasculares é recomendada.
• Um tratamento endovascular direcionado ao angiossomo pode ser considerado em pacientes com ICL e feridas que não cicatrizam ou gangrena.

2. Revascularização cirúrgica

• Se um bypass para as artérias poplítea ou infrapoplítea for planejado, ele deve ser realizado com veia autóloga.
• Procedimentos cirúrgicos são recomendados para restaurar o fluxo sanguíneo para o pé em pacientes com feridas que não cicatrizam ou gangrena.
• Se o tratamento endovascular falhar e nenhuma veia autóloga adequada estiver disponível, um enxerto protético pode ser usado como substituto.
• Em pacientes com dor isquêmica em repouso, uma abordagem escalonada para intervenções cirúrgicas é recomendada.

Resultados

1. Intervenção percutânea vs. cirurgia de bypass na ICL

A maior metanálise sobre este tema até o momento compreende mais de 45 estudos com um total de pouco menos de 21.000 pacientes e data de 2018 [5]. A comparação da intervenção vascular percutânea (revascularização endovascular, RE) com a cirurgia de bypass aberta (revascularização aberta, RO) mostrou:

• A RE reduziu o risco de mortalidade em 30 dias, eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores e infecções de ferida, mas aumentou o risco de mortalidade a longo prazo e falha de patência primária.
• Comparada com os bypasses autólogos, a RE também apresentou pior desempenho em termos de patência secundária e levou a amputações com mais frequência no curso a longo prazo.

Os autores da metanálise concluíram que a RO representa a melhor escolha para pacientes em boas condições gerais e com expectativa de vida relativamente longa, particularmente quando o material de bypass autólogo está disponível.

Uma revisão Cochrane de 2017 examinou a eficácia da cirurgia de bypass na isquemia crônica em comparação com outras intervenções (ATP, endarterectomia, tromboendarterectomia, trombólise, treinamento físico e estimulação da medula espinhal) [6]:

• Na comparação entre bypass e ATP, os bypasses mostraram com mais frequência complicações precoces não trombóticas, mas foram associados a uma maior taxa de sucesso técnico.
• Um ano após a intervenção, a patência primária foi maior no grupo de bypass do que após ATP; quatro anos depois, não havia mais diferença.
• Com relação à mortalidade, melhora clínica, taxas de amputação e taxas de reintervenção, não foram identificadas diferenças entre os grupos de bypass e ATP.

Os autores concluíram que há apenas evidências limitadas de alta qualidade sobre a eficácia da cirurgia de bypass em comparação com outros métodos de tratamento.

2. Diferenças específicas por sexo nos resultados após revascularização de membros inferiores

Uma revisão sistemática com metanálise examinou a influência do sexo nos resultados da revascularização de membros inferiores [7]. Quarenta estudos foram considerados; 15 estudos relataram resultados após RO, 19 após RE, e o restante envolveu procedimentos mistos:

• Comparadas com os homens, as mulheres apresentaram mortalidade significativamente maior em 30 dias, taxa de amputação, trombose precoce do enxerto, taxa de embolização, complicações no local de acesso, bem como mais complicações gerais (cardiopulmonares, cerebrais).
• Não foram encontradas diferenças em relação a reintervenções e complicações renais.
• Ao analisar os resultados para RO e RE, o risco aumentado de mortalidade e complicações pós-operatórias em mulheres persistiu. No resultado a longo prazo, no entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre homens e mulheres.

Como razões para os resultados menos favoráveis em mulheres, os autores citam, entre outras coisas, a idade do paciente (as mulheres eram mais velhas que os homens no momento da intervenção) e o subtratamento de mulheres, em comparação com homens, com inibidores da agregação plaquetária, estatinas e medicação cardiovascular.

3. Revascularização direcionada ao angiossomo na ICL

Angiossomos são áreas de pele e tecido supridas por chamadas artérias-fonte. No pé humano há 6 dessas artérias (A. plantaris medialis, A. plantaris lateralis, ramo calcâneo da A. tibialis posterior, ramo lateral e medial da A. fibularis, A. dorsalis pedis). A taxa de cicatrização de feridas é supostamente melhorada pela revascularização direta, ou seja, pela colocação de um bypass em um segmento que supre diretamente o angiossomo.

Existe uma revisão sistemática de 2017 com metanálise sobre o tema da revascularização direcionada ao angiossomo na ICL, compreendendo quase 4000 pacientes [8]. Comparada com a revascularização indireta (RI), a revascularização direta (RD) melhorou significativamente a cicatrização de feridas, a taxa de amputação maior e a sobrevida livre de amputação. Em uma análise de sensibilidade, no entanto, a significância para a taxa de amputação maior na cirurgia de bypass foi perdida, e também não foram encontradas diferenças entre RI e RD em relação à sobrevida global.

Os autores concluíram que a teoria do angiossomo é apoiada por sua análise, pelo menos para o tratamento endovascular. Os resultados entre RE e RI são semelhantes assim que vasos colaterais estão presentes, de modo que pacientes sem colaterais são os que mais provavelmente se beneficiam da RD, razão pela qual o conceito de angiossomo parece menos útil para a cirurgia de bypass.