Gestão perioperatória - TEA aorto-ilíaca em doença arterial oclusiva periférica bilateral estágio IIb

De acordo com os critérios TASC, as opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e as regiões de sua localização determinam a escolha da terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC para oclusões vasculares aorto-ilíacas

Exemplo de filme:

Oclusão aórtica alta com estenose subtotal da bifurcação ilíaca, oclusão da artéria ilíaca comum direita e trombose na região da artéria ilíaca externa esquerda (clinicamente PAOD IIb bilateral)

-> TASC D, portanto recomendação parareconstrução aberta

DSA i.a. pré-operatória

Classificação da PAOD de acordo com os estágios de Fontaine e categorias de Rutherford

• riscos cardiopulmonares graves (p. ex. NYHA IV, DPOC estágio Gold IV)
• Processos inflamatórios abdominais agudos ou crônicos (p. ex. colite ulcerativa florida, diverticulite sigmoide recorrente)
• Histórico de múltiplos procedimentos abdominais extensos ("abdômen hostil")
• Cirrose hepática
• Malignidade avançada
• Calcificação transmural da aorta e vasos pélvicos (chamados de "vasos em forma de pretzel-stick")*
• Aneurisma de aorta abdominal*

* nesses casos: enxerto em Y

História

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> nicotina, hipertensão arterial, doença cardíaca coronariana, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, insuficiência renal manifesta com/sem dependência de diálise, coagulopatias

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Desalinhamentos ortopédicos
• Cor da pele
• Crescimento de pelos
• Alterações tróficas
• Edema, inchaço, micoses, fleimões, úlceras cruris etc.

Palpação comparativa entre os lados

• Status do pulso
• Temperatura da pele

Ausculta comparativa entre os lados das artérias dos membros

Índice tornozelo-braço (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior/PA sistólica da artéria braquial

• Um valor de ITB < 0.9 é considerado prova da presença de DAP relevante.
• A determinação do índice tornozelo-braço (ITB) por meio da medição não invasiva da pressão de oclusão Doppler é um teste adequado para detectar DAP.
• Para o diagnóstico de DAP, o valor do ITB com a menor pressão na artéria do tornozelo é decisivo.
• Um índice tornozelo-braço patológico é um indicador de risco independente para maior morbidade e mortalidade cardiovasculares.

Ultrassonografia duplex codificada por cores

• Carótida, aorta abdominal, artérias dos membros
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto a região torácica
• Quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa possível
• Sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90%
• Bem adequada como método de triagem

Angiotomografia

• Tomografia computadorizada multislice (MS-CT) com uso de meio de contraste não iônico
• Amplo espectro de indicações: lesão vascular traumática (especialmente do tronco), dissecção/ruptura vascular, aneurisma, trombose/embolia arterial, trombose da veia porta/mesentérica, embolia da artéria pulmonar, DAP, tumores vasculares
• Vantagens: execução rápida, detecção de doenças concomitantes relevantes, visualização das artérias periféricas, sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90% cada
• Desvantagens: exposição à radiação e ao meio de contraste, alergias (aproximadamente 3%), sem avaliação funcional

Angiografia (DSA i.a.)

• Geralmente como angiografia por subtração digital (DSA)
• Contraindicações: hipertireoidismo, doença renal manifesta, elevação da creatinina em relação à indicação, antidiabéticos contendo metformina (risco de acidose láctica), tempo de protrombina (Quick) < 30%
• Vantagens: maior nível de reconhecimento de detalhes, visualização superseletiva possível, intervenção imediata possível, sensibilidade 100%, especificidade 100%
• Exposição à radiação, exposição ao meio de contraste, apenas o lúmen vascular patente pode ser visualizado, ou seja, não visualização de áreas trombosadas e processos extravasculares, complicações de punção e cateter
• Necessidade de determinar TSH e creatinina antes da DSA
• Cautela em pacientes com mieloma múltiplo -> insuficiência renal

Avaliação cardíaca

• ECG de repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Exame de raio-X do tórax

Se necessário, espirometria

Laboratório

• Hemograma completo
• Eletrolitos
• Coagulação
• Valores de retenção
• Enzimas hepáticas
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Enema na noite anterior
• Corte de pelos no campo operatório
• Solicitar unidades de sangue para estarem disponíveis
• Cateter vesical de demora
• Profilaxia antibiótica perioperatória 30 min antes do início da cirurgia (ver recomendação KRINKO, Instituto Robert Koch)

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento maior, transfusões sanguíneas, transmissão de hepatite/HIV por transfusões sanguíneas alogênicas
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele, vasos e nervos, ex. devido ao posicionamento do paciente
• Queloides
• Hérnia incisional

Riscos específicos do procedimento

• Trombose, possivelmente isquemia de perna, amputação
• Infecção com sangramento das linhas de sutura; sepse, isquemia de perna, amputação
• Dano a órgãos adjacentes, ex. ureter, bexiga, baço, fígado; isquemia intestinal -> ressecção, formação de ostomia
• Paraplegia na presença de origem baixa da artéria de Adamkiewicz (artéria radicularis magna)
• Lesões nervosas -> disestesia, dor, paralisia dos músculos da parede abdominal e coxa
• Adesões peritoneais -> dor crônica, íleo mecânico
• Fístula linfática
• Sangramento secundário
• Impotência
• Comprometimento da função renal devido à angiografia intraoperatória