Gestione perioperatoria - Terapia endovascolare di un'ulcera aortica ateromatosa penetrante dell'aorta discendente (PAU, TEVAR)

Nel contributo viene illustrata l'esclusione endoluminale di un'ulcera ateromatosa penetrante (PAU, eccentrica 32 x 24 mm) dell'aorta discendente. A causa di un duplice pregresso intervento di chirurgia vascolare all'inguine sinistro e di una grave arteriosclerosi, si esegue un'esposizione extraperitoneale dell'a. iliaca externa.

In presenza di un diametro o di una profondità dell'ulcera ≥ 20 mm è indicato un trattamento endovascolare elettivo. In presenza di segni di rottura imminente (dolore, sangue extra-aortico) il trattamento endovascolare è urgente. Il dolore viene indicato come uno dei principali criteri per un approccio chirurgico urgente.

• nessuna, tranne ASA IV

Accurato esame chirurgico-vascolare:

• Stato dei polsi
• Doppler delle gambe
• eventualmente test del cammino in caso di concomitante AOP e polsi del piede difficilmente palpabili
• Ecografia dell'addome
• Eco-color-Doppler delle carotidi
• Ecocardiografia
• ECG da sforzo
• Esami di laboratorio (elettroliti, coagulazione, valori renali, emocromo, lipidi ematici, gruppo sanguigno)
• Rx torace
• TC spirale torace-addome

• Determinare il gruppo sanguigno, eventualmente predisporre sacche di sangue
• Depilare il campo operatorio
• eventualmente posizionare il catetere vescicale
• la profilassi antibiotica viene solitamente eseguita ed è raccomandata dalla Società Tedesca di Chirurgia Vascolare (single-shot di cefuroxime 30 minuti prima dell'incisione cutanea); il suo beneficio è però attualmente oggetto di discussione a causa della problematica delle resistenze (RKI).

Rischi operatori generali

• Allergia/intolleranza ad es. al lattice, a farmaci; shock circolatorio, misure di terapia intensiva; molto raramente danni gravi, eventualmente permanenti (insufficienza d'organo, danno cerebrale, paralisi)
• Infezioni della ferita: misure farmacologiche o chirurgiche; sepsi
• Tromboembolie delle vene delle gambe e del bacino, embolia polmonare; eparinizzazione profilattica → HIT II
• Danni cutanei, tissutali e nervosi dovuti al posizionamento e alle misure accompagnatorie dell'intervento
• Cheloidi

Rischi specifici dell'intervento

• febbre temporanea
• Lesioni vascolari dovute all'avanzamento di cateteri, endoprotesi; emostasi chirurgica, trasfusioni di sangue, immediato passaggio all'intervento a cielo aperto; sangue di donatore → epatite, HIV
• Emorragia secondaria, ematomi; eventualmente misura chirurgica
• Lesione dei nervi cutanei; disturbi della sensibilità, eventualmente permanenti
• Edemi delle gambe dovuti a danno dei vasi linfatici a livello inguinale; calze compressive, in caso di ristagno linfatico cronico misure farmacologiche o fisiche (linfodrenaggio)
• Aneurisma in corrispondenza dei siti di puntura delle arterie o fistola vascolare verso la vena adiacente; formazione di sieroma
• Infezioni dell'endoprotesi: entro giorni, mesi, anche dopo anni → endocardite, sepsi; rimozione chirurgica della protesi infetta
• Lesione degli organi adiacenti dovuta alla fissazione della protesi aortica (esofago, intestino, polmone) → misure chirurgiche, eventualmente rimozione della protesi
• Malposizionamento della protesi aortica → eventualmente correzione chirurgica a cielo aperto
• Perdita di tenuta della protesi aortica → correzione mediante clipping, prolungamento della protesi in sede, eventualmente anche correzione a cielo aperto
• Effetti collaterali dovuti ai mezzi di contrasto radiologici iodati → disturbi transitori della funzione renale, raramente danni permanenti (dialisi), eventualmente ipertiroidismo
• Disturbi della potenza negli uomini: raramente disturbi dell'erezione, eventualmente permanenti

Rischi dovuti a insufficiente irrorazione

• Estremità: per occlusione delle endoprotesi e dei segmenti vascolari adiacenti da parte di trombi, disturbi di perfusione degli arti; nuovo intervento chirurgico, eventualmente amputazione
• Reni: compromissione della funzione renale dovuta a tromboembolie → correzione chirurgica, dialisi temporanea o anche permanente
• Intestino: da tromboembolie o malposizionamento della protesi vascolare; interventi chirurgici, resezione intestinale, eventualmente ano preternaturale (permanente)
• Midollo spinale: disturbi transitori della sensibilità e paralisi degli arti inferiori, eventualmente paraplegia permanente
• Ictus: da tromboembolie → paralisi, disturbi dell'udito, del linguaggio o della vista, eventualmente perdita della parola, sordità, cecità
• Fegato: disfunzione con "ittero", in particolare in caso di patologia epatica preesistente