Accesso vascolare per l'emodialisi
Timing dell'allestimento dello shunt
È fortemente raccomandata una presentazione precoce dei potenziali pazienti in emodialisi a un chirurgo o a un nefrologo, in modo da garantire tempo sufficiente per la salvaguardia delle vene, l'allestimento dell'accesso, eventuali interventi correttivi e la maturazione dell'accesso [1, 2, 3, 4]. Pertanto una fistola AV (AVF) dovrebbe essere allestita tre mesi prima dell'inizio previsto dell'emodialisi. I preparativi per l'allestimento dello shunt dovrebbero iniziare non appena la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è inferiore a 30 ml/min.
Esami ecografici preoperatori delle vene e delle arterie
Prima dell'allestimento di un accesso vascolare dovrebbero essere eseguiti un esame clinico e un esame ecografico delle arterie e delle vene del braccio. La diagnostica per immagini delle vene centrali è utile nei pazienti con anamnesi di impianti venosi centrali (cateteri, port, pacemaker).
L'esame ecografico preoperatorio dei vasi sanguigni aumenta le probabilità di successo dell'allestimento dello shunt e i tassi di pervietà a medio termine delle AVF. Il tasso di occlusione primaria del 25% in caso di allestimento dopo solo esame clinico è stato ridotto in modo significativo al 6% in uno studio randomizzato grazie alla valutazione preoperatoria dei vasi mediante ecografia [5]. Ulteriori studi hanno dimostrato che i tassi di AVF sono aumentati dal 17–35% al 58–85% grazie all'esame ecografico eseguito in aggiunta [6, 7, 8, 9] e che il tasso di occlusione precoce è sceso dal 36 all'8% [10].
Le vene con un diametro inferiore a 1,6 mm mostrano frequenti occlusioni precoci [11]. Nelle AVF radiocefaliche vengono riportati buoni tassi di pervietà, purché il diametro preoperatorio della vena cefalica al polso sia superiore a 2,0 – 2,6 mm, o superiore a 3 mm nelle vene del braccio [12].
Anche il diametro dell'arteria radiale è un predittore di un allestimento riuscito dello shunt. L'allestimento di AVF radiocefaliche in pazienti con un diametro dell'arteria radiale inferiore a 1,6 mm porta quasi sempre a trombosi primarie o a una maturazione insufficiente della fistola [13, 14, 15].
Per gli allestimenti di AVF al polso si raccomanda un diametro vascolare minimo di 1,6 mm (meglio 2,0 mm) dell'arteria radiale e della vena cefalica; per l'allestimento di AVF nella regione della piega del gomito non sono disponibili dati che possano essere utilizzati come criterio di selezione.
Strategie per l'allestimento dello shunt
I tassi di pervietà primaria delle AVF e degli shunt protesici presentano differenze significative. Dopo 1 e 2 anni questi sono rispettivamente del 90 e 85 % per le AVF, del 60 e 40 % per gli shunt protesici [16]. Per il mantenimento della funzione delle AVF sono necessari circa 0,2 interventi per paziente e per anno, mentre per gli shunt protesici 1,0 per paziente e per anno. La AVF nativa è pertanto l'accesso vascolare di prima scelta.
Accesso vascolare di prima scelta – allestimento di una AVF nativa
La prima opzione è l'allestimento di una AVF radiocefalica al polso, che funziona per anni con un minimo di complicanze, revisioni e interventi. Lo svantaggio maggiore di questo accesso è l'elevato tasso di occlusioni precoci, pari al 5 – 30 % [17, 18]. I tassi di funzionalità a lungo termine sono compresi tra il 65 e il 90% dopo 1 anno e tra il 60 e l'80% dopo 2 anni. Le incidenze di trombosi (0,2 eventi per paziente e per anno) e di infezioni (2%) sono basse.
Se l'allestimento della AVF al polso non è possibile a causa di condizioni vascolari insufficienti, si può ricorrere a un'anastomosi situata più prossimalmente tra l'arteria radiale e la vena cefalica nell'avambraccio medio fino alla piega del gomito o anche a livello della piega del gomito stessa. Le AVF a livello della piega del gomito consentono una dialisi altamente efficiente con una bassa incidenza di complicanze trombotiche e infettive e buoni risultati a lungo termine [19-27]. Lo svantaggio di queste AVF ad alto flusso è il rischio di una ridotta perfusione periferica con ischemia sintomatica della mano, insufficienza cardiaca ipercircolatoria specialmente nei pazienti con coronaropatia o insufficienza cardiaca [28].
Accesso vascolare di seconda scelta – allestimento di uno shunt protesico
Se l'allestimento di una AVF autologa non è possibile, si può considerare l'impiego di impianti (alloplastici, xenogeni, autologhi). Sono disponibili protesi per shunt in poliuretano, poliestere (Dacron ®) e politetrafluoroetilene [29]. Il tasso di pervietà primaria delle protesi è compreso tra il 60 e l'80 % dopo 1 anno, ma scende al 30 – 40 % dopo 2 anni [30, 31, 32, 33]. Il tasso di pervietà primaria è quindi solitamente buono, tuttavia una stenosi a livello dell'anastomosi venosa, se non trattata, porta frequentemente alla trombosi dello shunt. Il correlato di queste stenosi è un'iperplasia dell'intima dovuta alla migrazione e proliferazione delle cellule muscolari lisce, nonché a un aumento dei depositi di matrice. L'eziologia dell'iperplasia dell'intima è multifattoriale [34, 35, 36].
L'utilizzo della V. saphena magna come innesto autologo non è risultato convincente [37]. Come materiali xenogeni sono disponibili sul mercato vene mesenteriche bovine o ureteri bovini con tassi di pervietà accettabili e bassi tassi di infezione [38].
Accesso vascolare di terza scelta – Posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC)
Per il CVC tunnellizzato come accesso vascolare permanente esistono solo poche indicazioni: grave ischemia degli arti superiori legata all'accesso, grave insufficienza cardiaca, malattia tumorale avanzata.
Prognosi dopo il confezionamento dello shunt
Fattori dipendenti dal paziente che influenzano il tasso di pervietà del confezionamento della FAV
Le variabili dipendenti dal paziente possono avere un'influenza notevole sulla scelta e sulla prognosi dell'accesso vascolare. L'età può influenzare il flusso ematico in una FAV confezionata e, rispetto ai pazienti giovani, comporta un tasso di occlusione leggermente aumentato (18,9 vs. 13,6 %; [29]). La combinazione di età e diabete mellito comporta nelle FAV un tasso di fallimento significativamente più elevato (28,6 %). Studi epidemiologici hanno mostrato una percentuale aumentata di shunt protesici nei pazienti anziani. In Europa, infatti, l'impiego di protesi per shunt è aumentato dal 5 % nei pazienti di età inferiore ai 45 anni a quasi il 9 % nei pazienti di età superiore ai 75 anni [39, 40]. Poiché le protesi per shunt rappresentano accessi vascolari di seconda scelta, si è osservata una corrispondente maggiore incidenza di revisioni [41, 42. 43].
Le FAV nelle donne, nonostante i loro vasi più delicati, non presentano possibilità di maturazione e tassi di funzionalità peggiori rispetto alle FAV negli uomini [44]. Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato che il sesso femminile era associato a un maggiore impiego di protesi per shunt e a un corrispondente numero più elevato di revisioni dell'accesso vascolare [40, 42, 43, 45, 46, 47].
Influenza delle comorbilità sul confezionamento dell'accesso e sui tassi di pervietà
Le cause più importanti di insufficienza renale terminale ovvero di terapia dialitica sono il diabete mellito e l'arteriosclerosi. I pazienti interessati presentano solitamente arterie di scarsa qualità, ispessite e calcifiche con ostruzioni prossimali e/o distali [48], il che rende più difficile il confezionamento vascolare e aumenta il rischio di un'ischemia sintomatica dell'arto associata all'accesso. Anche le trombosi dello shunt si verificano più frequentemente nei pazienti diabetici [49].
Confezionamenti di FAV native con buoni risultati sono stati descritti anche nei pazienti diabetici, tuttavia, rispetto ai pazienti non diabetici, sono state confezionate più fistole prossimali dell'avambraccio e della piega del gomito [27]. I tassi di pervietà primaria erano comparabili, mentre quelli secondari a 2 anni erano migliori nei pazienti non diabetici. Un'ischemia si è verificata in modo significativamente più frequente nei pazienti diabetici (7 vs. 0,6 per 100 anni-paziente).