Perioperatif yönetim - Iliakomesenterialer Venenbypass bei Verschluss der A. mesenterica superior

• Angina abdominalis bei abgangsnaher, kurzstreckiger Arteria mesenterica superior (AMS)-Stenose oder Verschluss bei unzureichender Kollateralversorgung via Truncus coeliacus
• fehlende Indikation zur interventionellen Behandlung, z. B. bei  langstreckigen Abgangsstenosen/Verschlüssen der AMS)
• Versagen einer interventionellen Behandlung

Filmbeispiel: abgangsnaher Verschluss der AMS mit Verschluss des Truncus coeliacus

Ischämiegrad und allgemeine Operationsindikation

• langstreckige und multifokale Stenosen der AMS > 6 cm sind offen meist nicht rekonstruierbar
• multisegmentale Verschlussprozesse der AMS, z. B. bei Endangitis obliterans Winiwarter-Buerger oder Lupus erythematodes
• ASA IV
• COPD Cold IV

Das Wichtigste vorab:

1. Chronische viszerale Ischämiesyndrome: Nur die bildgebende Diagnostik führt weiter!

2. Meist bestehen multiple (vaskuläre) Komorbiditäten -> eingehende gefäßchirurgisch-angiologische Untersuchung.

3. Abklärung/Ausschluss anderer abdominaler Erkrankungen, v. a. von Malignomen, sollte erfolgen.

4. Verschleppungszeit  > 12 Monate, weil die Erkrankung zu spät in Erwägung gezogen wird.

Anamnese

Typische Trias bei Minderperfusion der AMS:

• postprandiale Bauchschmerzen, die kurz (ca. 20 Min.) nach Nahrungsaufnahme einsetzen und nach 3-4 h wieder abklingen (Angina abdominalis)
• reaktive Nahrungskarenz  -> Gewichtsverlust, Muskelschwund, Adynamie („small-meal-syndrome“)

Das Fehlen eines Gewichtsverlustes ist kein Ausschlusskriterium!

Eine Ischämie des Truncus coeliacus-Versorgungsgebietes führt zu Übelkeit, Erbrechen und Meteorismus; Obstipationen resultieren eher bei Erkrankungen der A. mesenterica inferior.

Duplexsonographie zur Evaluation der Viszeralgefäße

• Stenosierung typischerweise am Ostium
• erhöhte Flussgeschwindigkeit – Flussgeschwindigkeiten von mehr als 200 cm/s gelten als pathognomonisch für eine hochgradige Stenosierung – sowie turbulenter Fluss

CT-­Angiographie bzw. MR-­Angiographie

• mit Bildrekonstruktion

digitale Subtraktionsangiographie der Intestinalarterien in 2 Ebenen

• bei Interventionsplanung

Sonographie Abdomen

(Belastungs-)EKG

Rö-Thorax

Labor

• BB, Elektrolyte, Gerinnung, Nierenwerte, Blutfette

Stadienorientiertes diagnostisches Vorgehen bei viszeraler Ischämie

• Sonographische Überprüfung, ob autologe V. saphena magna als Transplantat zur Verfügung steht (ggf. Gefäßprothese)
• Blutgruppen-Bestimmung, ggf. Blutkonserven bereitstellen
• Klysma
• Harnblasen-DK

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezielle Operationsrisiken

• Narbenhernie
• abdominelle Adhäsionen, Ileus
• intraoperativ periphere Embolien in Becken-Beingefäße -> operative Intervention, bei Bein-Ischämie bis hin zur Amputation
• massive Infektionen → Blutungen, Peritonitis, Sepsis; ggf. operative Revisionen mit Entfernung der Gefäßprothese
• Schädigung von Nachbarorganen (Ureter, Harnblase, Darm, Leber, Milz); AP-Anlage
• Perfusionsstörungen oder Nervenverletzungen des Rückenmarks (Paresen, Potenzstörungen)
• bei Verwendung autologer Vene: Nachblutung, Infektion, Keloid
• intraoperative Angiographie: Kontrastmittel → Niereninsuffizienz
• Bypass-Infekt/Stenose → Minderperfusion der betroffenen Organe, erneute Intervention
• Perfusionsstörung des Darms → Störung der Darmentleerung, Malabsorption, ischämische Kolitis → Resektion, ggf. AP-Anlage