Kistik karaciğer lezyonları
Kistik karaciğer lezyonları, sıklıkla tesadüfen keşfedilen heterojen bir değişiklikler grubudur. Başka nedenlerle artan görüntüleme ile birlikte, tesadüfen saptanan karaciğer kistlerinin sayısı da artmaktadır. Laparotomilere dayanan daha eski raporlar %0,2–1 sıklığı bildirirken, daha yeni ultrason ve BT çalışmaları %2,5–18 oranlar bildirmektedir [4-7].
Kistlerin çoğu zararsızdır; yine de biliyer kistadenomlar/kistadenokarsinomlar, koledok kistleri veya ekinokok kistleri gibi malign veya enfeksiyöz potansiyele sahip kistlerin ayırt edilmesi büyük önem taşır. Ultrasonda belirli risk konstelasyonları (septalar, çıkıntılar/fenestrasyonlar, kalsifikasyonlar, duvar kalınlaşması veya nodüller, düzensiz iç yapı, kız kistler) ileri tetkik gerektirir [8]. Ayrıca büyük veya multipl kistler şikâyetlere yol açabilir ve bu durumda tedavi edilmelidir.
Basit karaciğer kistleri
Basit karaciğer kistleri, kübik safra yolu epiteli ile döşeli ve sıvı ile dolu ince duvarlı yapılar olarak tanımlanır (4). Safra yollarının gelişim bozukluğu sonucu ortaya çıkarlar, ancak safra sistemi ile bağlantıları yoktur [9-10]. Tek veya çok sayıda olabilirler ve bazen diğer yer kaplayan oluşumlarla birlikte bulunurlar.
Çoğunlukla asemptomatiktirler ve rastlantısal olarak saptanırlar. Kadınlarda daha sık görülürler, yaşla birlikte artarlar [10], ancak doğum kontrol hapı veya gebelik ile ilişkileri yoktur. Genellikle yalnızca çok büyük kistler şikâyete neden olur.
Basit karaciğer kistleri için –boyutlarından bağımsız olarak– semptom ortaya çıkmadığı veya karakteristik risk özellikleri bulunmadığı sürece tedavi veya izlem endikasyonu yoktur.
Semptomlar yalnızca büyüme, rüptür veya komşu organlara bası durumunda ortaya çıkar → karın ağrısı, dolgunluk hissi, nefes darlığı, vena kava basısına bağlı bacak şişliği.
Ultrasonda spesifik risk özellikleri (ör. septalar, fenestrasyonlar, kalsifikasyonlar, duvar kalınlaşması veya nodülleri, heterojen iç yapı veya kız kistlerin varlığı) BT veya MR ile ileri tanısal inceleme gerektirir.
Tanı
Kontrast madde ile güçlendirilmiş ultrason, benign karaciğer değişikliklerinin tanısında altın standardı oluşturur.
Spesifik kontrast madde ile yapılan bilgisayarlı tomografi ve MR, ultrason incelemesiyle birlikte değerlendirildiğinde karaciğer değişikliklerinin tanısındaki duyarlılığı ve özgüllüğü daha da artırabilir.
>%95 duyarlılık ve >%80 özgüllük ile kontrast madde (KM) ile güçlendirilmiş ultrason ("contrast-enhanced ultrasound", CEUS), karaciğer lezyonlarının saptanması ve ayırt edilmesi için çok iyi bir araçtır. CEUS uygulamasında özellikle 3 husus kritiktir. KM ile güçlendirilmiş ultrason incelemesi, klasik kesitsel görüntüleme yöntemlerine göre çok daha fazla uygulayıcıya bağımlıdır.
Ultrason incelemesi ve bilgisayarlı tomografinin aksine, manyetik rezonans görüntüleme prensip olarak kontrast madde olmadan da karaciğer değişiklikleri hakkında bilgi verebilir. Yine de karaciğere özgü kontrast maddelerin (ki bunlar ağırlıklı olarak biliyer yolla atılır) kullanımı yüksek tanısal öneme sahiptir ve önemli ek bilgiler sağlar [3].
Kontrast madde ultrasonunda olduğu gibi, karaciğer lezyonlarının görüntüleme ile ayırt edilmesinde kontrast maddenin zaman içindeki davranışı esas alınır. Bu nedenle BT tanısında da bu soru için uygun bir kontrast maddenin kullanımı vazgeçilmezdir. En az 3, tercihen 4 kontrast madde fazında (nativ, arteriyel, portal venöz, venöz) karaciğer lezyonlarının çoğu çok yüksek duyarlılık ve özgüllük ile sınıflandırılabilir [3].
Basit hepatik kistler, konvansiyonel bir ultrason incelemesiyle %90 duyarlılık ve özgüllük ile tanılanabilir [11].
Basit karaciğer kistleri ultrason görüntüsünde genellikle homojen olarak anekoiktir (yani tamamen siyah, iç eko içermez), iyi bir ses geçirgenliği gösterir (kistin arkasında ses güçlenmesi) ve düzgün, keskin sınırlı kenarlara sahiptir.
BT'de basit kistler iç yapı göstermez, sıvı yoğunluğu 20 Hounsfield biriminin altında olan hipodens görünümdedir ve kontrast madde tutulumu göstermez.
MR'de basit kistler T1 ağırlıklı görüntülerde sinyalsiz (hipointens), T2 ağırlıklı görüntülerde sinyalden zengin (hiperintens) görünür ve yine kontrast madde tutulumu göstermez.
CA 19-9 gibi tümör belirteçleri, bu hastaların %50'sine varan oranında biliyer kist epitelinden kist sıvısına veya kana salgılanma nedeniyle yükselebilir. Bu, mutlaka malign bir hastalıkla ilişkili olmayan bir bulgudur [11]. CA 19-9, basit kistler/PLD (polikistik karaciğer hastalığı) ile müsinöz kistik neoplaziler arasında ayrım yapmaya uygun değildir [17,18].
Ayırıcı Tanılar
Ultrasonda spesifik risk özellikleri gösteren karaciğer kistleri (ör. septalar, fenestrasyonlar, kalsifikasyonlar, duvar kalınlaşması veya nodülleri, homojen olmayan iç yapı veya kız kistlerin varlığı) BT veya MR ile ileri tanısal inceleme gerektirir.
"Komplike olmayan" parankim kistlerinden ayırt edilmesi gereken diğer kistik oluşumlar:
- Caroli sendromu (intrahepatik safra yollarının konjenital segmental kistik dilatasyonu)
- biliyer hamartomlar (Von-Meyenburg kompleksleri)
- konjenital polikistik karaciğer hastalığı (PCLD)
- Posttravmatik veya hemorajik kist (iç ekolar, tabakalaşma fenomenleri)
- Enfeksiyöz kistik lezyonlar
- Karaciğer apsesi (iç ekolar, düzensiz duvar)
- Echinococcus kistleri (kız kistler, duvar kalsifikasyonları)
- kistik görünüm veren malign tümörler, ör.
- Over karsinomu metastazları
- Karaciğerin sistadenokarsinomu (septalar, nodüller, kontrast madde tutulumu) [2]
Tedavi
Semptomatik karaciğer kistlerinin tedavisi, kist hacmini azaltarak semptomları hafifletmeyi ve yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar.
Tedavi için iki yöntem mevcuttur:
- Sklerozan (oblitere edici) tedavi ile perkütan aspirasyon
- Laparoskopik karaciğer kisti çatı açılması (deroofing)
Sklerozan tedavi ile aspirasyonda, karaciğer kistindeki sıvı aspire edilir ve ardından kist iç duvarı sınırlı bir süre boyunca sklerozan (oblitere edici) bir ajana maruz bırakılır.
Not: Tek başına aspirasyon yeterli değildir, çünkü neredeyse her zaman nüks görülür.
Sklerozan tedavi başlangıçta sıklıkla geçici bir yeniden sıvı birikimine yol açar, ancak ardından hastaların çoğunda kist hacminde sürekli bir azalma sağlar.
Laparoskopik kist çatı açılmasında karaciğer, minimal invaziv bir operasyon çerçevesinde ortaya konur. Bu sırada kist ponksiyone edilerek boşaltılır, ardından karaciğer dışında yer alan kist duvarı rezeke edilir (çıkarılır).
Bu yöntemleri birbiriyle karşılaştırarak en iyi tedavi biçimini belirleyen güvenilir randomize kontrollü çalışmalar (RCT) ve uzun dönem veriler bulunmamaktadır. Her iki yöntem de etkili olmakla birlikte, cerrahi tedavi en düşük nüks oranına sahiptir ve ayrıca kistin histolojik incelemesine olanak tanır [8,13-15].
Bu nedenle tedavi kararı, aynı zamanda mümkün olan en iyi tedavi sonucunu sağlayan en az invaziv yöntemin seçilmesini amaçlamalıdır.
Herhangi bir şikâyet ortaya çıkmadığı sürece takip kontrolleri gerekli değildir.
Polikistik karaciğer hastalığı (PLD)
Nadir görülen konjenital polikistik karaciğer hastalığı, sıklıkla böbreklerin ve diğer organların polikistik hastalığı ile ilişkilidir. Erişkin çağında ilerleyici nodüler hepatomegaliye (bazen masif düzeyde gelişen) yol açar. Buna rağmen karaciğer fonksiyonu son derece iyi korunur ve portal hipertansiyon yalnızca nadiren gelişir.
Polikistik karaciğer hastalığına (PLD) bağlı masif hepatomegalisi olan seçilmiş hastalar cerrahi bir girişimden fayda görebilir.
Karaciğer rezeksiyonu kabul edilebilir morbidite ve mortalite ile gerçekleştirilebilir ve genellikle karaciğer fonksiyonunu korurken semptomlarda hızlı ve kalıcı bir iyileşme sağlar.
Kist fenestrasyonu ve karaciğer transplantasyonu seçilmiş hastalarda etkili olsa da, aynı ölçüde genel olarak uygulanabilir değildir [19-21].