Perioperatif yönetim - Rehn-Delorme'ye Göre Transanal Mukoza Rezeksiyonu

• abdominal bir girişimden kaçınılması gereken (yüksek riskli hasta) hastalarda eksternal tam kat rektum prolapsusu (Evre III).
• deneyimli bir koloproktolog tarafından çok kritik endikasyon değerlendirmesiyle, obstrüktif defekasyon sendromu (ODS) çerçevesinde iç rektum prolapsusu (intussusepsiyon).

• büyük prolapsusta göreceli kontrendikasyon
• genel inoperabilite
• belirgin şikâyet baskısının olmaması

Anamnez
Prolapsus yalnızca defekasyon ve fiziksel efor sırasında mı yoksa sürekli mi mevcut?
Sıklıkla, örneğin ulcus recti simplex (benign, rektum prolapsusunda sık görülen, daima anterior yerleşimli) nedeniyle peranal kanama bildirilir.
Kabızlık veya ishal, belki de dönüşümlü olarak mevcut mu?
Diğer şikâyetler; tam boşalmama hissi (= şiddetli, sonuçsuz ıkınma girişimleriyle tekrarlayan tuvalet ziyaretleri), tenezmus ve mukus çıkışıdır.
Neredeyse her zaman sosyal kısıtlılıklarla birlikte gaita inkontinansı mevcuttur: Örneğin tuvaletin daima yakında olması gerekir, evden çıkmadan önce açlık dönemi.
Kadınlarda sıklıkla eş zamanlı pelvik taban çökmesi ile birlikte idrar inkontinansı bulunur.

İnspeksiyon,
palpasyon ve proktorektoskopi ile Proktolojik Temel Muayene

• İnspeksiyon/Ikınma testi: İlerlemiş bir rektum prolapsusu ne kadar dikkat çekici olursa olsun: Yalnızca defekasyon sırasında ortaya çıkıyorsa ve hasta muayene sırasında utançtan dolayı güçlü ıkınmaktan kaçınıyorsa veya – nadir olmayarak – ıkınmayı sıkıştırmayla karıştırıyorsa kolayca gözden kaçabilir. Prolapsus sıklıkla ancak birkaç ıkınma girişiminden sonra ortaya çıkar. Gerekirse çömelme pozisyonunda veya tuvalet sandalyesinde muayene. Komplet rektum prolapsusu için sirküler mukoza kıvrımları tipiktir.

• Rektal-dijital muayene: Aktif kasılma veya gevşeme, sfinkter aparatının kabaca değerlendirilmesine olanak tanır. Ikınma sırasında gerektiğinde bir intussuseption veya rektosel palpe edilebilir. Mukoza alanlarında indürasyon: Bir ulcus recti simplex belirtisi olabilir.

• Proktoskopi: İntussuseption sıklıkla (her zaman değil), proktoskop anal kanalın dış ucuna kadar geri çekildiğinde ve hastadan ıkınması istendiğinde, ventral rektum duvarının anal kanaldan kabarması ile fark edilir.

• Rektoskopi: Bir ulcus recti simplex gösterebilir (daima anterior yerleşimli).
  Anorektal geçişte başlayıp anüsten 10-12 cm mesafede ani olarak sona eren distal proktit, sıklıkla bir rektum prolapsusuna eşlik eder.

Fonksiyonel Tanı

Defekografi bir prolapsusu doğrulayabilir; tanı açıksa uygulanmasından vazgeçilebilir.

• Konvansiyonel defekografi
  Rektal prolapsusun yanı sıra rektosel, intususepsiyon ve sigmoidosel gibi değişiklikler konvansiyonel defekografi ile değerlendirilebilir. Defekografi ile ayırıcı tanı açısından pelvik tabanın hem fonksiyonel hem de morfolojik değişiklikleri, rektosigmoid dahil olmak üzere – oral kontrast madde verildiğinde enteroseller de – tanımlanabildiğinden, özellikle "boşaltım bozukluğu" ana semptomuyla seyreden pelvik taban yetmezliğinde yüksek tanısal değere sahip bir incelemedir.
  Pelvik taban yetmezliğinin çoğunlukla birden fazla kompartmanı içeren multifaktöriyel etiyolojisi ve sıklıkla kombine bozukluklar nedeniyle, tüm pelvik organların dinamik olarak görüntülenmesi belirleyicidir.
  Pelvik tabanın orta "jinekolojik" kompartmanındaki ve ön "ürolojik" kompartmanındaki değişiklikler görüntülenemez. Bu, geçmişte yalnızca dolaylı olarak kolposistorektografi yardımıyla ulaşılabilen organların ek kontrastlanmasıyla mümkündü; bu sırada
  radyasyon maruziyeti ve incelemenin kendisinden kaynaklanan psikolojik yük göz ardı edilmemelidir.

• Dinamik pelvik taban MR'ı
  Dinamik pelvik taban MR'ı, konvansiyonel defekografiye kıyasla pelvik tabanın ve organlarının tam bir görüntülenmesini sağlama olanağına sahiptir; çünkü tek bir inceleme ile ön, orta ve arka kompartman ve ek olarak enteroseller radyasyon maruziyeti olmaksızın görüntülenebilir. Dinamik pelvik taban MR'ı
  tüm pelvik organların anatomik konumunu solunum, ıkınma ve sıkma fazları sırasında hem tek görüntülerde hem de video sekanslarında eş zamanlı olarak yüksek tanısal değerle görüntüleyebilir.
  Genel olarak dinamik pelvik taban MR'ı (MR defekografisi olarak), tipik olarak kadın hastalarda konvansiyonel defekografiye kıyasla tüm kompartmanların veya organ sistemlerinin dinamik görüntülenmesi ve iyileştirilmiş hasta konforu avantajını sunar.
  Başlıca avantajlar radyasyon maruziyetinin olmamasındadır. Oturur ve yatar inceleme pozisyonları farklı sonuçlara yol açmaz. Bununla birlikte, normal ve patolojik bulgular örtüştüğünden, dinamik MR incelemesinin görüntü morfolojik önemi henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır.

• Sfinkter defektinden şüphelenildiğinde endosonografi yardımcıdır.

• Elektromiyografi ve sinir iletim hızı ölçümü gibi ek fonksiyonel incelemeler istisnai durumlara saklıdır.

Kolonoskopi
Kolorektal topografinin incelenmesi ve diğer patolojilerin dışlanması için ameliyat öncesi standart.

• Bağırsak hazırlığı olarak, ameliyattan bir önceki akşam ve ameliyat günü sabahı basit bir lavman uygulaması yeterlidir.

• Ortograd bağırsak lavajı isteğe bağlıdır

Ameliyathanede:

• 1,5-3,0 g ampisilin/sulbaktam i.v. ile tek doz (single-shot) perioperatif antibiyotik profilaksisi
• Kalıcı idrar (mesane) sondası

Genel riskler

• Kanama
• Sekonder kanama
• İlgili transfüzyon riskleriyle birlikte transfüzyon gerekliliği
• Tromboembolizm
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Komşu organların/yapıların yaralanması (kadınlarda iç genital organlar, mesane)

Özel riskler

• Apse oluşumu
• Dışkılama alışkanlığında değişiklik
• Rekürren prolapsus
• Persistan fekal inkontinans veya rezidüel inkontinans
• Supraanal rektum stenozu