Es erfolgt eine kleine Hautinzision am linken Rippenbogenunterrand in Nähe des Xiphoids. Hierüber wird die Verreskanüle eingeführt, und das Kapnoperitoneum angelegt. Das Druckplateau wird mit 12mmHg beschränkt.
Alternativ kann die Verreskanüle über einen ca. 1 cm langen periumbilikalen Hautschnitt eingebracht und hierüber das Kapnoperitoneum angelegt werden, oder der primäre Trokarzugang mit Anlage des Kapnoperitoneums in offener Technik gewählt werden.
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Anlage des Kapnoperitoneums
![Anlage des Kapnoperitoneums]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann. -
Trokarpositionierung
![Trokarpositionierung]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Der Kanal für den Optiktrokar (10 mm) wird nach einer kleiner Inzision im Nabel mit einer geschlossenen Schere vor dessen Platzierung stumpf vorpräpariert. Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Lagerung gebracht und der Tisch etwas nach links gekippt, dadurch kommt es zu einer besseren Exposition des Calot´schen Dreiecks. Anschließend wird die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter direkter Sicht die drei weiteren Trokare in folgender Reihenfolge plaziert:
Subxiphoidal rechts der Mittellinie 5er Arbeitstrokar (T2), links medioclavicular (oberhalb des Nabels) 10er Arbeitstrokar (T3), rechte vordere Axilliarlinie (unterhalb des Rippenbogens) 5er Arbeitstrokar (T4)Tipp: Zur Vermeidung kosmetisch auffälliger 10 mm Inzisionen kann die umbilikale Inzision im direkten Nabelbereich vorgenommen werden und der Trokar im linken Mittelbauch bei Verwendung einer 5 mm Kamera auf 5 mm reduziert werden.
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Exposition der Gallenblase
![Exposition der Gallenblase]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Die Gallenblase wird am Fundus gefasst (Fasszange über T2) und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange (über T4) wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot´sche Dreieck aufgespannt.
Bemerkung: In dem hier dargestellten Fall liegt eine akute Cholezystitis mit deutlich verdickter teilweise hämorrhagischer Wand und beginnender entzündlicher Pannusbildung im Calot´schen Dreieck vor.
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Präparation des Calot´schen Dreiecks
![Präparation des Calot´schen Dreiecks]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Mit einer über T3 eingeführten Schere wird der peritoneale Überzug im Calot´schen Dreieck scharf durchtrennt (hier nicht dargestellt) und anschließend teils stumpf teils mit dem Häkchen die Präparation begonnen.
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Darstellung des Ductus cysticus und der Arteria cystica
![Darstellung des Ductus cysticus und der Arteria cystica]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Nach stumpfer Präparation des Ductus cysticus wird dessen Verlauf (vom Infundibulum der Gallenblase bis zum Konfluenz mit dem Ductus choledochus) identifiziert. Er sollte mindestens 1 cm freigelegt und unterfahren werden.
Die Arteria cystica wird ebenfalls stumpf freipräpariert. Es muss dabei auf Verlaufsvarianten (sehr häufig) geachtet werden, insbesondere auf die Verwechslung mit der A. hepatica dextra!Wichtig: können die Strukturen nicht eindeutig identifiziert werden oder besteht der Verdacht auf Choledochuskonkremente, ist eine intraoperative Cholangiographie durchzuführen.
Tipp: Bei der Cholangiographie kann mit einer Fasszange passager der distale Choledochus abgedrückt werden, welches die sehr gute Kontrastierung des Gallenwegsystems ermöglicht.
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Clippen der Arteria cystica und Durchtrennung
![Clippen der Arteria cystica und Durchtrennung]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Die Arteria cystica wird mit 2 proximalen/zentralen Clips und 1 distalen/peripheren Clip (im dargestellten Beispiel drei Titan-Clips) verschlossen und mit der Schere zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt. Im Anschluss erfolgt die weitere Präparation bis zum Leberparenchym. Dabei muss auf ein manchmal zusätzliches dorsalwärts gelegenes arterielles Gefäß zur Versorgung der Gallenblasenhinterwand geachtet werden. Falls vorhanden muss dieses Gefäß auch durchtrennt werden.
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Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung
![Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Der Ductus cysticus wird mit 2 proximalen/zentralen Clips und 1 distalen/peripheren Clip (im dargestellten Beispiel mit drei Lapro-Clips) verschlossen. Mit der Schere wird der Ductus cysticus zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt.
Bemerkung: Wie in der Graphik dargestellt, ist die Verwendung von Titan-Clips ebenso legitim. Der Lapro-Clip hat den Vorteil der Resorbierbarkeit und des sicheren Halts.
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Retrogrades Auslösen der Gallenblase
![Retrogrades Auslösen der Gallenblase]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Die Gallenblase wird unter leichtem Zug nach kranial gehalten und lebernah am Infundibulum beginnend mit dem Elektrohäkchen aus dem Leberbett herausgeschält. Dabei sollte auf die Blutstillung geachtet werden, insbesondere um aberrierende zusätzliche Gallengänge erkennen zu können.
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Blutstillung des Gallenblasenbettes
![Blutstillung des Gallenblasenbettes]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Kleinere Blutungen werden elektrisch koaguliert, größere Blutungen und aberrierende Gallengänge werden geclippt. Ist die komplette Blutstillung erfolgt, wird der letzte Bindegewebestrang unter Koagulation durchtrennt.
Tipp: Vor der vollständigen Ablösung der Gallenblase kann diese benutzt werden, um das Leberbett optimal zur Blutstillung zu exponieren.
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Extraktion der Gallenblase
![Extraktion der Gallenblase]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Nach Umsetzen der Kamera von T1 nach T3 wird der Bergebeutel über den periumbilikalen Trokar eingeführt. Die Gallenblase wird mit der Fasszange in den Bergebeutel gelegt. Der Bergebeutel wird verschlossen und in den Trokar gezogen. Die umbilikale Faszieninzision wird um ca. 1 cm entlang des Trokars erweitert und die Gallenblase in toto entfernt.
Tipp: Vor allem nach intraoperativer Gallenblasenperforation oder bei entzündlichen Veränderungen sollte der rechte Oberbauch gründlich gespült werden.
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Anlage der Drainage
![Anlage der Drainage]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Besteht ein erhöhtes Risiko für eine Nachblutung, einen infizierten Verhalt oder ein Galleleck, so sollte abschließend eine Drainage über T4 eingeführt und subhepatisch platziert werden.
Tipp: Eine Fasszange kann hierfür durch den subxyphoidalen Trokar eingeführt und durch T4 hindurch nach außen durchgeführt werden, um die Spitze der Drainage zu fassen und durch den Trokar hindurch nach subhepatisch zu platzieren.
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Nahtverschluss
![Nahtverschluss]()
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.Es erfolgt ein Faszienverschluss der periumbilikalen Minilaparatomie mit Einzelknopfnähten unter direkter Sichtkontrolle von intraabdominell. Anschließend wird der Peritonealraum noch einmal inspiziert, um das OP-Gebiet auf Bluttrockenheit zu prüfen. Dann wird das Kapnoperitoneum abgelassen und die drei verbliebenen Trokare entfernt. Die 10 mm Trokarinzision im linken Mittelbauch wird mit einer Fasziennaht versorgt. Anschließend erfolgt die Hautnaht.
Tipp: Bei adipösen Bauchdecken kann ein Trokarfaszienverschluss-System (chirurgischer Fadenfänger) hilfreich sein.
