Cholezystektomie, laparoskopisch

• Symptomatische Cholezystolithiasis oder Gallenblasensludge mit charakteristischen biliären Schmerzen.
• Asymptomatische Cholezystolithiasis bei Nachweis von Gallensteinen > 3 cm, Gallenblasenpolypen >  1 cm oder Porzellangallenblase (deutlich erhöhtes Gallenblasenkarzinomrisiko).
• Gallenkoliken im 1. Trimenon einer Schwangerschaft sollten wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren Verlauf der Schwangerschaft früh elektiv operiert werden.
• Akute Cholezystitis; laut Leitlinien frühzeitige laparoskopische Operation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. Alternativ insbesondere bei schon länger bestehender Symptomatik (> 5 Tage), bestehender Antikoagulation, abklärungsbedürftiger Multimorbidität -> OP im symptomfreien Intervall 6 Wochen nach akuter Entzündung.
• Nach erfolgreicher Gallengangssanierung bei zusätzlicher Cholezystolithiasis möglichst innerhalb von 72 Stunden.
• Nach akuter biliärer Pankreatitis mit abklingender Cholestase/Pankreatitis ohne ERCP früh elektive OP, da sonst eine hohes Rezidivrisiko für eine Pankreatitis besteht.

• Tumore der Gallenblase und –wege
• erhebliche intraabdominelle Verwachsungen
• biliodigestive Fisteln
• Schwangerschaft im letzten Trimenon
• Mirizzi-Syndrom (seltene Form des Verschluss-Ikterus) ab den höheren Stadien mit Fistelbildung

Relative Kontraindikationen

• Akute Pankreatitis
• Portale Hypertension

• Anamnese: Kolikartige Schmerzen(> 15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen.
• Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
• Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, bei Malignitätsverdacht evt. TU-Marker CA 19-9, vor OP ggf. Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin.
• Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
• Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
• Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
• Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
• CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
• Choledochoskopie nur bei spezieller Fragestellung, Malignomverdacht oder unklaren Befunden insbesondere zur Abklärung von Gallengangspathologien.
• Gastroskopie, wenn Klinik nicht eindeutig und die Beschwerden auch vom Magen kommen könnten.

• Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: Perioperative Antibiotikatherapie
• Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe

• Konversion zur offenen Cholezystektomie
• Gallengangsverletzung
• Gallenblasenperforation
• Intraabdomineller Konkrementverlust
• Gefäßverletzung (A. hepatica , V. portae)
• Verletzung benachbarter Organe: Duodenum, Dünndarm, Colon, Leber
• Peritonitis
• Abszess
• Folgeeingriff

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

• Rückenlage
• linker Arm auslagert
• gespreizte Beine

Der Operateur steht zwischen den gespreizten Beinen, der 1. Assistent auf der linken Seite (Kameraführung), der 2. Assistent (optional) kopfwärts des 1. Assistenten (Leberhaken). Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht über dem linken Bein des Patienten. Der Laparoskopieturm befindet sich auf der rechten Seite, der Monitor in guter Sicht des Operateurs.

• laparoskopisches Grundsieb

zusätzlich:

• Trokare
• 45° (oder 30°) Kamera
• Fasszange
• Dissektor
• Elektrohäkchen
• Sauger
• ggf. Leberhaken
• Schere
• Titan- oder Laparo-Clips
• Bergebeutel
• Re-Order

postoperative Analgesie: 

Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zur den aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

medizinische Nachbehandlung: 

Eventuelle Magensonde wird bei OP-Ende entfernt.

Laborkontrolle mit Transaminasen und Bilirubin am ersten oder zweiten postoperativen Tag

Entfernung evtl. Drainagen am 2. oder 3. postoperativen Tag.

Sofern nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde, erfolgt die Nahtentfernung am 10.-12. postoperativen Tag.

Wird bei der postoperativen histologischen Untersuchung der Gallenblase ein Karzinom festgestellt, so ist bei Vorliegen eines Carcinoma in situ (pTis) oder eines Mukosacarcinoms (pT1a) die Entfernung der Gallenblase ausreichend. Ab eine Stadium pT1b ist bei kurativem Ansatz eine onkologische Nachresektion mit Lymphadenektomie erforderlich.

Thromboseprophylaxe: 

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.

Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)

Mobilisation: sofort

Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau: sofort

Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag

Arbeitsunfähigkeit: 5-12 Tage

• Gallenblasenhydrops, massive Wandverdickung
  Cholezystektomie mit Punktion der Gallenblase beginnen
• Leberkapseleinriss (auch im Bereich des Lig. teres hepatis) durch Adhäsion
  Blutstillung mit Fibrinkleber oder Versiegelung mit fibrinbeschichtetem Kollagenvlies, ggf. Laparotomie
• akzidentelle Gallenblaseneröffnung
  Absaugen der Gallenflüssigkeit und Spülen des Operationsgebiets, Antibiotikagabe, Perforationsstelle verschließen (Clip, Ligatur oder Fasszange), auf Konkrementverlust achten.
• Verlorengegangene Konkremente oder Clips
  Aufsuchen und Bergung, ggf. mittels Bergebeutel
• Verletzung oder Teilligatur des DHC
  Alle Clips entfernen, erneute Präparation mit Darstellung des Konfluenz und des Ductus choledochus. Ersten Clip möglichst nah am Gallenblasenhals platzieren. Drainage. Bei DHC-Verletzung Naht mit PDS 5-0 ggf. Konversion, auf jeden Fall intraoperativ oder postoperativ ERCP mit Stenteinlage. 
• Durchtrennung des Ductus hepaticus communis
  Laparotomie. Aufsuchen des verletzten Ductus hepaticus communis und Versuch der Re-Anastomosierung, sonst Anlage einer biliodigestiven Anastomose.
• Unsicherer Clipverschluss
  Sicherer Verschluss mittels Roeder-Schlinge; vorgefertigte Schlinge wird über die Fasszange geführt, Cysticusstumpf fassen, basisnahe Platzierung der Schlinge. Durchtrennen der Schlinge ca. 5-7mm oberhalb des Knotens.
• Blutung im Bifurkationsbereich des Ductus hepaticus communis
  Vorsichtige bipolare HF-Koagulation. Kompression, Blutstillung mit fibrinbeschichtetem Kollagenvlies.
  Bei größeren Gefäßen: Clip, ggf. Umstechung,
  bei laparoskopisch unstillbarer Blutung: Laparotomie
• Blutung aus der A. cystica
  Absaugen des Blutes, Sauger an Perforationsstelle positionieren, Clip zunächst blind platzieren, falls Blutungsstelle nicht identifiziert werden kann. Anschließend Absaugen und Ausspülen des Restblutes, neuen Clip gezielt platzieren und alten entfernen. Voraussetzung ist die eindeutige Identifizierung der A. cystica. Bei Darstellung der Blutungsstelle zirkuläre Freipräparation des Gefäßes und distal sowie proximal gezieltes Setzen von Clips.
• Blutung aus dem Leberbett
  Bipolare HF-Koagulation, Kompression, Durchstechungsligatur, Einlage eines Hämostypikums (z.B. fibrinbeschichtetes Kollagenvlies), ggf. in Kombination mit Fibrinkleber.
• Zwerchfellperforation
  Versorgung durch Naht, ggf. Laparotomie, Anlage einer Bülow-Drainage

• Gallige Sekretion
  Bei Gallenflüssigkeitssekretion aus der subhepatischen Drainage oder einer Inzisionsstelle: ERC,
  bei Nachweis einer Leckage des Gallenganges:
  Papillotomie, ggf. endoskopische, transpapilläre Stenteinlage für drei Wochen, evtl. auch länger.
  Falls ERC freien Abfluss und Dichtigkeit des Gallengangsystems zeigt, sowie eine suffiziente Drainage besteht:
  Zunächst abwarten.
  Bei Persistenz der Fistel im Verlauf: Diagnostische Laparoskopie, ggf. Umsteigen auf Laparotomie.
• Peritonitis
  Explorative Laparoskopie mit Abstrichentnahme, Lavage und Sanierung des Fokus (z.B. Verschluss einer Leckage am Gallengang oder einer Darmperforation), Spülung und Ziel-Drainageneinlage, Antibiotikatherapie.
  Ggf. Laparotomie, bei ausgedehntem Befund mit septischen Multiorganversagen Etappenlavage oder Relaparotomie on demand, intensivmedizinische Therapie.
• Subhepatisches (subphrenisches) Empyem/ Abszess
  Zunächst CT-gesteuerte Punktion und Einlage einer Drainage, wenn nicht möglich oder ohne Erfolg:
  Laparaskopie/Laparotomie, Abstrichentnahme, Lavage und ggf. Nachweis und Sanierung einer Infektionsquelle (verlorener Stein, Darmverletzung), Zieldrainage.
• Blutungen
  Relaparoskopie und gezielte Blutstillung. Ist die Blutungsquelle nicht eindeutig lokalisierbar: Laparotomie
• Anstieg der Laborparameter
  Bei Anstieg von Transaminasen und Bilirubin: ERC und Farbduplex der Lebergefäße zur Klärung der Ursache, ggf. Angio-CT-des Oberbauchs.
• Ikterus
  Laborchemische, dann endoskopische Klärung der Ursache. Bei organischer oder Konkrement-bedingter Stenose Papillotomie, ggf. Gangsanierung und Stenteinlage.
• Wundheilungsstörung
  Eröffnung der Wunde, spülen, offene Wundbehandlung.

Bei chronischer Cholezystolithiasis haben Studien folgende Unterschiede zwischen laparoskopischer und konventioneller (d.h. Rippenbogenrandschnitt) Cholezystektomie zeigen können:

• üblicherweise erfahrungsabhängig etwas längere Operationszeiten (↑↑ [1; 11; 23; 24; 28; 30])
• leicht erhöhte Raten schwerer aber sehr seltener Lokal-Komplikationen, z.B. durch Gallengangsverletzung (↑↑ [2; 25; 32])
• leicht reduzierte Raten von Allgemeinkomplikationen, vor allem bei Risikopatienten (↑ 16)
• wohl ähnliche oder nur leicht verminderte postoperative Schmerzen (↑↑ [3; 5; 12; 19; 24; 33; 36])
• etwas schnellere Rekonvaleszenz und etwas kürzerer Krankenhausaufenthalt (↑↑ [1-3; 5; 11; 18; 20; 23-26; 28-30; 33; 36; 37])
• nur geringfügig bessere kosmetische Resultate (↑ 31)
• üblicherweise höhere Krankenhauskosten (↑↑ [4; 7; 26; 27; 34; 37]), die aber wohl teilweise durch Einsparungen außerhalb des Krankenhauses ausgeglichen werden können (↑ [7; 34])

Bei akuter Cholezystitis bietet die laparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur offenen Operation folgende Vorteile:

• etwas schnellere Rekonvaleszenz und etwas kürzerer Krankenhausaufenthalt (↑↑ [6; 17; 21])
• sonst ähnliche leichte Vorteile wie zuvor genannt trotz insgesamt höherer Konversionsrate (↑↑ [6; 17; 21])

Für eine präoperativen Darstellung der Gallengänge bei unkomplizierter Cholezystolithiasis zeigte eine Studie:

• keine Vorteile, i.S. einer reduzierten Komplikationsrate (↑ [10; 15])

Zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe bei laparoskopischer Cholezystektomie zeigten alle Studien bislang:

• keine Unterschiede in den Infektraten (↑↑ [8; 13; 14; 22; 35])

Zur Einlage einer Drainage bei laparoskopischer Cholezystektomie zeigte eine Meta-Analyse:

• keine Unterschiede in den Infektraten (↑↑ 9)

Zur Suche nach aktuellen Studien folgen Sie bitte dem Link ClinicalTrails.gov

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