Perioperatives Management - Leberresektion, linkslateral

Resezierende Eingriffe in der Leberchirurgie werden für sehr unterschiedliche Erkrankungen vorgenommen. Im Vordergrund stehen Lebermalignome, gefolgt von benignen Tumoren, einigen nicht tumorösen benignen Erkrankungen sowie der Leberlebendspende.

Häufige Indikationen für eine Leberresektion

1. Malignome

1.1 Primär

• Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
• Cystadenokarzinom

1.2 Metastasen

• Kolorektales Karzinom
• nicht-kolorektale nicht-endokrine Malignome
• Endokrine Malignome

1.3 Direkte Tumorinvasion

• Gallenblasenkarzinom
• Kolonkarzinom
• Hiläres Cholangiokarzinom
• Magenkarzinom
• Nierenkarzinom
• Nebennierenkarzinom
• Retroperitoneale/V.cava-Sarkome

2. Benigne Erkrankungen

2.1 Lebertumore

• Adenom
• Fokal noduläre Hyperplasie
• Hämangiom
• Cystadenom

2.2 Nicht-tumoröse Konditionen

• Leberzysten/polyzystische Leberdegeneration (bei rascher Progredienz und klinischen Symptomen wie Druckgefühl, Schmerzen, Dyspnoe oder Infektion)
• Parasitäre Leberzysten (Echinokokken)
• Intrahepatische Steine
• Caroli-Syndrom
• Rezidivierende Leberabszesse
• Lebertrauma
• Leberlebendspende

Bei der Indikationsstellung zur Leberresektion müssen funktionelle, operationstechnische und bei Malignomen onkologische Aspekte berücksichtigt werden.

Onkologische Aspekte

Das Ziel der operativen Therapie von Lebermalignomen ist die R0-Resektion, d.h. die makro- und mikroskopisch komplette Tumorresektion. Lediglich bei symptomatischen neuroendokrinen Lebermetastasen kann auch eine R2-Resektion indiziert sein, da ein Debulking von über 90 % der Tumormasse zur Symptomfreiheit führt („zytoreduktive Chirurgie“).

Funktionelle Aspekte

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind. Das Auftreten eines postoperativen Leberversagens korreliert mit:

• Größe und Qualität des verbleibenden Lebergewebes (Zirrhose, Steatose, Fibrose)
• Vorliegen einer Cholestase oder Cholangitis
• Ausmaß des operativen Traumas (Größe der Resektionsfläche, Blutverlust, Dauer einer eventuellen Hilus-Okklusion)
• Postoperative Komplikationen (Galleleckagen, Infektionen etc.)

Ist die Leber nicht vorgeschädigt und weist eine normale Synthese- und Exkretionsfunktion auf, sind etwa 25-30 % des funktionellen Lebervolumens als Richtgröße für das bei einer Resektion mindestens zu belassende Leberparenchym anzusehen. Voraussetzung hierzu ist allerdings eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage des verbliebenen Lebergewebes. Eine grobe Orientierung über die Synthese- und Exkretionsfunktion der Leber geben Routinelaborparameter (Bilirubin, Albumin, Cholinesterase und Gerinnung), für die Beurteilung der Leberfunktionsreserve nach ausgedehnten Resektionen sind sie jedoch eher von untergeordneter Bedeutung.

Entsprechend schwieriger ist die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl). Bei einer Leberzirrhose ist das Resektionsausmaß daher limitiert (Keilexzisionen, Mono- oder Bisegmentektomien). Lediglich im Child-A-Stadium ohne portale Hypertension kann im Einzelfall auch eine Hemihepatektomie möglich sein. Eine Child-C-Zirrhose stellt eine Kontraindikation zur Leberresektion dar. 

Operationstechnische Aspekte

Aus funktionellen und operationstechnischen Aspekten ist eine Leberresektion bei entsprechender Indikation immer dann in Erwägung zu ziehen, wenn mindestens zwei ausreichend große Lebersegmente mit adäquater vaskulärer und biliärer Versorgung bzw. Drainage belassen werden können.

Die chirurgische Therapie benigner Lebertumore bedarf ein hohes Maß an kritischer Indikationsstellung und ergibt sich in absteigender Häufigkeit aus:

• diagnostischer Unsicherheit trotz umfangreicher Diagnostik
• klinischer Symptomatik, z. B. Oberbauchschmerzen, Übelkeit oder Cholestase bedingt durch Tumorgröße, Kompressionserscheinungen oder signifikantes Größenwachstum
• dem Risiko der Ruptur und Blutung beim Adenom mit der Größe > 5 cm
• dem Risiko der Entartung

• Ausgeprägte Leberzirrhose (Child Stadium C, ggf. auch Stadium B)
• Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden
• Bei fortgeschrittener Leberzirrhose und einer Tumorlast beim hepatozellulären Karzinom mit nicht mehr als drei Herden < 5 cm sollte auch eine Lebertransplantation erwogen werden

Anamnese und klinische Untersuchung

Labordiagnostik

• Präoperatives Routinelabor inkl. Gerinnung und Blutgruppe, ggf. ergänzt je nach Grunderkrankung
• Leberspezifisch: Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Hepatitisserologie (abnorme Laborwerte tragen prinzipiell nicht zur Differenzierung von Leberläsionen bei)
• Tumormarker: AFP (Alpha-1-Fetoprotein), TPA (tissue polypeptid antigen), CEA, CA19-9

Das AFP ist der entscheidende Tumormarker für das hepatozelluläre Karcinom (HCC), im Falle einer AFP-Erhöhung von > 400 μl/l kann in 95% der Fälle von dem Vorliegen eines HCC ausgegangen werden. Cave: eine AFP-Erhöhung kann auch bei einer chronischen Hepatitis B oder C ohne HCC vorliegen.

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).

HCCs können verschiedene Schallmuster aufweisen. Etwa 75 % der HCCs < 2 cm imponieren als echoarme, rundliche Strukturen. Der Nachweis einer arteriellen Perfusion in der farbkodierten Duplexsonographie ist hinweisend auf ein HCC. Die KM-Sonographie bietet sich zur weiterführenden Diagnostik unklarer Leberläsionen an. Um hiermit eine Differenzierung maligner von benignen Befunden zu ermöglichen und eine differentialdiagnostische Einordnung treffen zu können, ist die Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe erforderlich:

• Benigne Leberläsionen sind durch eine anhaltende Kontrastierung in der portalvenösen und der sinusoidalen Perfusionsphase gekennzeichnet.

• Das HCC kommt kontrastsonographisch typischerweise früharteriell hyperperfundiert zur Darstellung, d.h. es zeigt eine schnelle KM-Anflutung. Gut differenzierte HCCs waschen das KM nur langsam, mäßig bis schlecht differenzierte waschen es schnell aus

• Das intrahepatische CCC zeigt kein charakteristisches Verhalten in der Sonographie und ist somit sonographisch kaum eindeutig von anderen intrahepatischen Raumforderungen zu unterscheiden. Bei extrahepatischer Lokalisation liefert die Sonographie indirekte Hinweise, zum Beispiel eine Dilatation der Gallenwege

Kontrastmittel-CT

Die Durchführung einer Kontrastmittel-CT mit einer nativen, arteriellen und portalvenösen Phase gilt heute als Standard in der Diagnostik des HCC. In der arteriellen Phase imponiert das HCC als hyperdense Raumforderung, wohingegen es sich in der portalvenösen Phase iso- oder hypodens darstellt.

Magnetresonanztomographie

Eine MRT sollte bei unklaren CT-Befunden und insbesondere bei HCC-Verdacht durchgeführt werden.

Das Intrahepatische CCC stellt sich im MRT unspezifisch dar.Ein wichtiges Diagnostikum bei extrahepatischen CCCs ist eine MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP), die eine bessere Beurteilbarkeit der suprahilären Tumorausbreitung erlaubt als die ERCP.

Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT

Die „18-F-Fluorodesoxyglukose-Positronenemissionstomographie“, kurz FDG-PET, wird in Kombination mit einer CT zunehmend in Diagnostik und Therapiemonitoring bei soliden Malignomen eingesetzt. Das Verfahren beruht auf einer vermehrten Anreicherung von FDG in Tumorgeweben.

• Beim HCC spricht eine vermehrte Anreicherung für einen geringen Differenzierungsgrad, was mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist. Für einen differenzierten Tumor spricht die fehlende FDG-Anreicherung.

• In der Diagnostik des CCC spielt das FDG-PET eine wichtige Rolle in der Detektion lokoregionärer Lymphknoten sowie beim Nachweis von Fernmetastasen, hier ist das Verfahren einer alleinigen CT deutlich überlegen.

• Ein PET-CT kommt zudem in Betracht, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

• Die ERCP spielt bei der Diagnostik eines HCC eine eher untergeordnete Rolle. Therapeutisch kommt die Stenteinlage mittels ERCP bei einer Tumorobstruktion des Ductus hepatocholedochus zum Einsatz.
• Beim CCC wird die ERCP sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt. Bei extrahepatischen CCCs kann der Tumor sehr gut lokalisiert werden und eine histologische Sicherung erfolgen. Hierzu stehen Bürstenzytologie, Zangenbiopsie und Galleaspiration zur Verfügung, wobei die Sensitivität durch eine Kombination der genannten Verfahren gesteigert werden kann.

Leberbiopsie

Bei Verdacht auf ein HCC besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Indikation zur Biopsie. Diese sollte nach Vorgaben der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) erfolgen bei:

• Intrahepatischen Raumforderungen zwischen 1 und 2 cm Durchmesser
• Fehlender eindeutiger Charakteristika der Raumforderung in den bildgebenden Verfahren

Ein intrahepatischer Tumor mit einem Durchmesser > 2 cm sollte dann biopsiert werden, wenn sich die Raumforderung nicht typisch in den bildgebenden Verfahren darstellt und das AFP < 200 ng/ml liegt.

• Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lufu)
• Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
• 4-6 EKs bereitstellen, ggf. FFP oder TKs
• Perioperative Antibiotikagabe als single-shot, z.B. Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol 30 Minuten vor dem Hautschnitt

Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist im Allgemeinen nicht erforderlich, Klysma empfehlenswert.

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden, hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen einschließlich intraoperative Radiofrequenzablation oder Erweiterungen des primären Eingriff stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
• Tumorrezidiv