Komponentenseparation nach Ramirez - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Vor Hautschnitt werden die Landmarks mit einem Hautstift angezeichnet. Diese sind:

• Rippenbogen
• Symphyse
• Bruchlücke
• ggf. Schnittführung

Nach Anzeichnen der ‘Landmarks’ und Vorbestimmung der zu verwendenden Netzgröße erfolgt der Hautschnitt vom Xiphoid bis zur Symphyse unter Exzision von Narbengewebe bzw. überschüssiger Haut.

Die zu exzidierende Haut wird nun, samt vorhandenem Subcutangewebe, subtil von dem darunterliegenden Gewebe getrennt. Dies kann einerseits mit der Präparierschere, andererseits aber auch mit dem monopolaren Kauter erfolgen. Hierbei ist insbesondere auf adhärente Darmschlingen zu achten und deren Verletzung peinlichst zu vermeiden.

Sofern notwendig, erfolgt im Anschluss (oder parallel) zur Exzision der Haut, die Adhäsiolyse nach lateral um die adhärenten Darmschlingen von der Bauchwand zu trennen. Auch hierbei ist peinlichst auf Schonung der Darmschlingen zu achten, um eine Kontamination des Situs und damit eine Infektgefährdung des zu implantierenden Netzes zu vermeiden.

Nach ausgiebiger Adhäsiolyse erfolgt an der medialen Kante der Rektusscheide das Ablösen des hinteren Blattes. Diese Präparation wird vom Rippenbogen bzw. weit retroxiphoidal (hier 7cm) bis in das Spatium retzii retropubisch vorgenommen und sollte seitlich bis an den lateralen Rand der Rektusscheide reichen.

Bemerkung: Die Eröffnung des retroxiphoidalen Raums macht eine scharfe Ablösung des hinteren Blattes der Rektusscheide vom Xiphoid notwendig
Dort muss das hintere Blatt der Rektusscheide beidseits der Linea alba auf eine Länge von 5 cm quer inzidiert werden. So gelangt man in den präperitonealen Raum. Das präperitoneale Fettgewebe kommt als sog. „fatty triangle“ zum Vorschein. Siehe auch unseren Beitrag zur Narbenhernienoperation mit subfaszialer Netzaugmentation

Es erfolgt nun das Ablösen der Subcutis von der Externusaponeurose nach weit lateral und über den Rippenbogen hinaus sowie bis zum Schambein. Hierbei ist auf eine subtile Versorgung der versorgenden Gefäßstrukturen zu achten.

Nach ausgiebiger Darstellung der Externus-Aponeurose erfolgt ca. 1 cm seitlich der lateralen Rektusscheide die Längsinzision der Externusaponeurose. Dies erfolgt nach kranial bis weit vor dem Rippenbogen und nach kaudal bis zum Leistenband.

Nach der Inzision der Externus-Aponeurose erfolgt die Separation des Muskulus obliquus externus vom Muskulus obliquus internus. Dies geschieht i.d.R. problemlos, da es sich hier um einen avaskulären Bereich handelt. Die Präparation sollte soweit nach lateral erfolgen, dass ein spannungsfreies Verschieben der Rektusscheide und eine Vereinigung mit der Gegenseite möglich ist.

Nach identischer Präparation beider Seiten wird zunächst kaudal das Peritoneum bzw. die Faszia transversalis fortlaufend bis zur Linea arcuata vernäht. Anschließend erfolgt nun die Vereinigung der hinteren Blätter der Rektusscheide unter Vorlegen von Einzelknopfnähten in Flaschenzugtechnik“ unter Verwendung eines monofilen resorbierbaren Fadens der Stärke 1.

Nach möglichst spannungsfreiem Verschluss der hinteren Rektusscheidenblätter erfolgt nun die Augmentation unter Verwendung eines Dynamesh®-Netzes zur Reduktion des Rezidivrisikos. Dieses wird nach Zurechtschneiden hinter die Rektusmuskulatur von kranial retroxiphoidal bis kaudal retropubisch platziert. Eine Fixation ist i.d.R. nicht notwendig. Im vorliegenden Fall erfolgte jedoch eine marginale Fixation, da zwei Netze überlappend eingelegt werden mußten.

Anmerkung: Das DynaMesh®-CICAT muss so ausgerichtet werden, dass die grünen Orientierungsstreifen immer kranio-kaudaler Richtung verlaufen.