Portanlage

• Dauerhafte parenterale Ernährung
• Intravenöse Chemotherapie (bei fehlenden Zugangsmöglichkeiten in periphere Venen)
• Dauerhafte Infusionstherapie

• Systemische Infektionen mit der Gefahr der Implantatinfektion
• Thrombose der V. subclavia
• Kontralateraler Pneumothorax
• Lokales Hautekzem/ Pilzinfektion
• Z.n. lokaler Radiatio mit strahleninduzierter Keloidbildung
• Schwere Gerinnungsstörung (hochpathologische plasmatische Gerinnung, Thrombozyten < 30 G/l)

• Klinische Untersuchung (Schwellung des Arms, Kollateralkreislauf im Bereich der Schulter als Hinweis auf V. subclavia-Thrombose, Z.n. ipsilat. Axilladissektion und –bestrahlung, ipsilat. Lymphödem des Arms mit positivem Stemmer Zeichen)
• Präoperative Duplexsonographie der V. subclavia bei Z.n. Punktionen/ Katheteranlagen an den Halsgefäßen
• Laboruntersuchung bei pathologischer standardisierter Blutungsanamnese: Blutbild, Quick, PTT, Thrombozytenzahl

• Anlage eines periphervenösen Zugangs (kontralateraler Arm) und Anlage einer Tropfinfusion
• Rasieren von Kinn, lateralem Halsdreieck und Thorax bis zur Mamillenlinie
• Steriles Abwaschen des lateralen Halsdreiecks von Medianlinie bis zur Brustwarze

• Risiko des Pneumothorax in ca. 2 % bei V. subclavia-Punktion mit Lungenverletzung → Anlage einer Thoraxdrainage
• Gefäßverletzung venös und arteriell mit Notwendigkeit der operativen Revision
• Nachblutung lokal und bei Gefäßverletzung
• Armplexusläsion mit persistierendem Taubheitgefühl und Paresen
• Wundinfektion mit eventueller Infektion des Portsystems → operative Entfernung
• Portdislokation und Dysfunktion (Abknicken, nicht Punktierbarkeit usw.)
• Luftembolie bei Anlage mit eventueller folgender cerebraler Minderdurchblutung und konsekutiven neurologischer Ausfällen
• Apoplex bei arterieller Fehllage

Der Eingriff wird in Lokalanästhesie z.B. 10 ml Mepivacain 1 %ig durchgeführt. Wenn verfügbar sollte ein Narkosearzt in Standby anwesend sein, mit der Möglichkeit einer Sedierung z.B. Benzodiazepin i.v. (Midazolam 2 mg i.v. nach Blutdruck und Sättigungsmessung).

Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Empfehlenswert ist die Applikation eines kleinen Kissens, welches gefaltet wird und zwischen die Schulterblätter platziert wird, so dass es zu einem leichten Zurückfallen der Claviculae bds. kommt. Der Arm, der zu punktierenden Seite, sollte angelagert werden, allerdings so, dass unter Umständen zur Erweiterung des subclaviculären Raums bzw. des Raums zwischen Clavicula und erster Rippe ein Zug in Längsrichtung am Arm nach unten erfolgen kann.

Der Operateur steht an der rechten Halsseite des Patienten. Die instrumentierende Pflegekraft steht linksseitig am Fußende des Patienten. Ggf. steht ein Assistent am linken Kopfende. Von links wird bei Punktion rechts auch der Bildwandler hereingefahren.

• Portsystem
• Ein Klemmchen überzogen mit Gummischlauch als beschuhte Klemme zum atraumatischen Abklemmen des Portschlauchs
• Kleine Kornzange zur Untertunnelung
• Kleine Langenbeck-Haken zur Anhebung der Subkutis und Inspektion der Porttasche.

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

medizinische Nachbehandlung: Postoperative radiologische Darstellung des Portsystems. Portpunktion nur mit einer speziellen Nadel (Hubernadel), die im Gegensatz zur normalen Injektionsnadel keine Partikel aus der Silikonmembran ausstanzen könnte. Das Portsystem kann direkt nach Anlage benutzt werden. Möglichst steriles Arbeiten ist empfehlenswert, ebenso vor jeder Infusion eine Vorspülung mit 20 ml physiologischer Kochsalzlösung.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen kann aufgrund des niedrigen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: Normalkost
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: abhängig von Grunderkrankung, die eine Portanlage erforderlich macht

• Pneumothorax durch Fehlpunktion mit Aspiration von Luft als Hinweis für Lungenverletzung → Röntgenkontrolle und klinische Kontrolle, Arzt bleibt beim Patienten, ggf. Anlage einer Thoraxdrainage (abhängig von der Klinik).
• Intraoperative Luftembolie → Versuch der Aspiration von Luft über ggf. liegenden Katheter. Ansonsten keine spezielle Therapie möglich.
• Nicht Einführbarkeit des Portschlauches unterhalb der Klavikula → Einbringen eines größeren Dilatationskatheters zur Vordehnung
• Arterielle Fehlpunktion → Konsequente Kompression für mindestens 5 Min. lokal
• Portkatheter lässt sich nicht vorschieben → Kontrolle unter Durchleuchtung mit Anspritzen von Kontrastmittel über liegende Nadel, dann Vorschieben des Drahtes.
• Fehlende Punktierbarkeit → Abbruch der Operation. Alternative: Anlage eines Cephalica-Ports.

• Später Pneumothorax → Thoraxdrainageanlage
• Portokklusion → Deblockierungsversuch mit Heparin, falls nicht erfolgreich Spülversuch mit Urokinase oder Alteplase
• Katheterdislokation → Kontrastmittelgabe und ggf. interventionsradiologischer Repositionsversuch über die Vena femoralis, alternativ operative Revision
• Katheterbrüche und -leckagen (Einklemmung des Katheters zwischen erster Rippe und Klavikula) → Portexplantation
• Portdiskonnektion mit Paravasat → Operative Revision
• Portinfektion (0,8-7,5 %) → Portexplantation (ein freiliegender Port ist immer als infiziert zu betrachten)
• Postoperativer Apoplex bei arterieller Fehllage → Katheterentfernung
• Einblutung subclaviculär bei arterieller Fehlpunktion → Lokaler Druckverband, ggf. Angio-CT-Kontrolle bei arterieller schwerer Blutung, ggf. lokale operative Revision in Narkose.
• Thrombose der Vena subklavia → Portentfernung nicht zwingend angezeigt

Ein Portkathetersystem ist ein subkutan liegender Zugang zum meist zentralvenösen System, der für die dauerhafte Benutzung ausgelegt ist. Über das Portsystem kann die Applikation von Substanzen höherer Osmolarität (Zytostatika, Ernährungslösungen, Blutbestandteile) über einen längeren Zeitraum erfolgen. Weitere Vorteile sind die komplett subkutane Lage, die das Infektrisiko im Vergleich zu perkutan eingebrachten Kathetern reduziert, und die verbesserte Lebensqualität der Patienten hinsichtlich Körperpflege und körperlicher Aktivitäten.

Die ersten Portsysteme wurden 1982 beschrieben [1, 2] und entwickelten aufgrund der sehr guten klinischen Ergebnisse rasch eine zunehmende Bedeutung als dauerhafte und sichere zentralvenöse Zugänge insbesondere in der onkologischen Therapie.

Zu den zur Verfügung stehenden Zugangswegen zur Katheterimplantation gehören die V. cephalica, die V. jugularis externa et interna, die V. subclavia im Schulter-Thorax-Gebiet sowie die V. basilica [3]. Die Implantationsmethode, der Zugangsweg und die Implantationsseite haben keinen Einfluss auf Früh- und Spätkomplikationen wie eine randomisierte kontrollierte Studie aus 2009 zeigte [4]. Allerdings zeigten Studien, dass linksseitige Katheterlagen und die Position des Katheterspitze im oberen Anteil der V. cava superior ein höheres Risiko für thrombotische Ereignisse aufweisen [5, 6].

Intraoperative Komplikationen treten vergleichsweise selten auf und liegen bei unter 2 % [7]. Die meisten Probleme entstehen im Langzeitverlauf. Neben  patientenimmanenten Risikofaktoren spielt insbesondere die unsachgemäße Handhabung der Portsysteme hinsichtlich Infektionen eine wesentliche Rolle. Portinfektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen und sind somit auch die häufigste Ursache für eine Portexplantation [8, 9]. Das Keimspektrum dominieren grampositive Erreger der Haut wie S. epidermidis, S. aureus sowie verschiedene Streptokokken. Über eine zunehmende Zahl an Candida-bedingten Infektionen wurde berichtet [10, 11]. Die Besiedlung von S. epidermidis soll nach einer Studie von Gaillard et al. durch die intraluminale Anwendung von Vancomycin erfolgreich eliminiert werden [12]. Eine Reduktion katheterbedingter Bakteriämien bei Risikopatienten durch einen Katheterblock mit Vancomycin wurde in einer Metaanalyse von Safdar et al. beschrieben [13]. Bissling et al. wiesen eine signifikante Reduktion von Katheterinfektionen durch die Katheterblockierung mit Taurolidin nach [14].

Die medikamentöse Prophylaxe katheterassoziierter Thrombosen wird kontrovers diskutiert. Den Nutzen einer Thromboseprophylaxe konnten Monreal et al. zeigen [15], während aktuellere randomisierte Studien sowie eine Metaanalyse keinen signifikanten Effekt auf die Reduktion von thromboembolischen Ereignissen durch zentralvenöse Kathetersysteme ergaben [16 - 19].  Entsprechend ist auch die regelmäßige Spülung des Portsystems mit Heparinlösung umstritten [20]. Die regelmäßige Spülung des Portsystems mit heparinisierter NaCl-Lösung wird gemäß unterschiedlicher Herstellerangaben empfohlen, es existieren jedoch keine evidenten Daten, die einen Nutzen im Vergleich zu normaler NaCl-Lösung belegen. Heparinassoziierte Nebenwirkungen bei Überdosierung (Blutungen, heparininduzierte Thrombozytopenie) sowie die unklare rechtliche Situation bei der iv-Applikation von Arzneimitteln durch ambulante Pflegedienste sprechen gegen eine standardisierte Spülung der Portsystems mit heparinisierter NaCl-Lösung. Entsprechende Hinweise finden sich in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin [21, 22].

Efficacy and Safety of CUSA-081 in the Restoration of Central Venous Access Device (CVAD) Functionality (READY 1)

Comparison of Humeral or Thoracic Implantation of an Central Veinous Access by an Implantable Venous Access Device in Patients With Solid Tumors Requiring Chemotherapy (PACPAC-EPOC)

1.Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW et al (1982) Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer  treatment. Surgery 92(4):706–712

2.Niederhuber J, Gyves J, Ensminger W et al (1982) Totally implanted system for intravenous chemotherapy in patients with cancer. Am J Med.  73(6):841–845

3.Lenhart M, Schätzler S, Manke C, Strotzer M et al (2010) Radiologische Implantation zentralvenöser Portsysteme am Unterarm – Implantationsergebnisse und Langzeit-Follow-up bei 391 Patienten.  Fortschr Röntgenstr 182:20–28

4.Biffi R, Orsi F, Pozzi S et al (2009) Best choice of central venous insertion site for the prevention of catheter-related complications in adult patients who need cancer therapy: a randomized trial. Ann Oncol 20:935-940  

5.Ignatov A, Hoffmann O, Smith B, Fahlke J et al  (2009) Ann 11 year retrospective study of totally implanted central venous access ports: complications and patient satisfaction. Eur J Surg Oncol  35:241–246

6.Puel V, Caudry M et al (1993) Superior vena cava  thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports.  Cancer 72(7):2248–2252

7.Hofmann HAF (2008) Die Portimplantation. Chirurgische Praxis 69:695–708

8.Teichgräber UK, Pfitzmann R, Hofmann HA (2011) Central venous port systems as an integral part of  chemotherapy. Dtsch Ärztebl Int 108(9):147–154

9.Fischer L, Knebel P, Schröder S et al (2008) Reasons for explantation of totally implantable access  ports: a multivariate analysis of 385 consecutive  patients. Ann Surg Oncol. 15(4):1124–1129

10.Clarke DE, Raffin TA (1990) Infectious complications of indwelling long term central venous catheters. Chest 97:966–972

11. Newman N, Issa A, Greenberg D et al (2012) Central venous catheter-associated bloodstream infections. Pediatr Blood Cancer 59(2):410–414

12.Gaillard JL, Merlino R, Pajot N, Goulet O, Fauchere JL, Ricour C, Veron M. Conventional and nonconventional modes of vancomycin administration to decontaminate the internal surface of catheters colonized with coagulase-negative staphylococci. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990 Nov-Dec;14(6):593-7.

13.Safdar N, Maki DG (2006) Use of vancomycin-containing lock or flush solutions for prevention of  bloodstream infections associated with central venous access devices: a meta-analysis of prospective, randomized trials. Clin Infect Dis 43:474–484

14.Bisseling TM, Willems MC, Versleijen MW et al  (2010) Taurolidine lock is highly effective in preventing catheter-related bloodstream infections in  patients on home parenteral nutrition: a heparincontrolled prospective trial. Clin Nutr 29:464–468  

15.Monreal M, Alastrue A, Rull M et al (1995) Upper  extremity deep venous thrombosis in cancer patients with venous access devices – Prophylaxis  with a low molecular weight heparin (Fragmin).  Thromb Haemost 75:251–253

16.Chan A, Iannucci A, Dager WE (2007) Systemic anticoagulant prophylaxis for central catheter-associated venous thrombosis in cancer patients. Ann  Pharmacother 41(4):635–641

17.Karthaus M, Kretzschmar A, Kröning H et al (2006)  Dalteparin for prevention of catheter-related complications in cancer patients with central venous  catheters: final results of a double-blind, placebocontrolled phase III trial. Ann Oncol 17(2):289–296

18.Verso M, Agnelli G, Bertoglio S et al (2005) Enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism associated with central vein catheter: a double-blind, placebo-controlled, randomized study in  cancer patients. J Clin Oncol 23(18):4057–4062

19.Chaukiyal P, Nautiyal A et al (2008) Thromboprophylaxis in cancer patients with central venous  catheters. A systematic review and meta-analysis.  Thromb Haemost 99(1):38–43

20.Kanna A (2008) Heparinised saline or normal saline? J Perioper Pract 18:440–441

21.Shaffer JL, Bakker H, Bozzetti F et al (1997) A European survey on management of catheter-related  complications in home parenteral nutrition. Clin  Nutr 16:42

22.Jauch KW, Stanga Z et al (2007) Technik und Problem der Zugänge in der parenteralen Ernährung.  Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM Aktuel  Ernaehr Med 32(Suppl 1):41–53

Blanco-Guzman MO. Implanted vascular access device options: a focused review on safety and outcomes. Transfusion. 2018 Feb;58 Suppl 1:558-568.

Hsu CC, Kwan GN, Evans-Barns H, Rophael JA, van Driel ML. Venous cutdown versus the Seldinger technique for placement of totally implantable venous access ports. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 21;(8):CD008942.

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S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM):

Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich