Portanlage

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  • Praxis für Chirurgie & Gefäßchirurgie

    Dr. med. Helmut Nigbur

  • Anatomie

    Das Portsystem nutzt die Vena subclavia als Zugang zum zentralen Venensystem.

    Die erste Bildsequenz dieses Beitrages im folgenden Kapitel Durchführung veranschaulicht die Topographie der per transkutaner Punktion gut erreichbaren Vene in ihrem Verlauf oberhalb der ersten Rippe, hinter dem Schlüsselbein und vor dem Musculus scalenus anterior.

    Die großkalibrige Vene nutzt dabei die Fascia clavipectoralis am Periost des Schlüsselbeines als Aufhängung und zieht nach ihrer Vereinigung mit der Vena jugularis interna zur Vena brachiocephalica zum rechten Vorhof des Herzens.

    Eben diesem Weg folgt der Katheter des Portsystems.

  • Indikationen

    • Dauerhafte parenterale Ernährung
    • Intravenöse Chemotherapie (bei fehlenden Zugangsmöglichkeiten in periphere Venen)
    • Dauerhafte Infusionstherapie
  • Kontraindikationen

    • Systemische Infektionen mit der Gefahr der Implantatinfektion
    • Thrombose der V. subclavia
    • Kontralateraler Pneumothorax
    • Lokales Hautekzem/ Pilzinfektion
    • Z.n. lokaler Radiatio mit strahleninduzierter Keloidbildung
    • Schwere Gerinnungsstörung (hochpathologische plasmatische Gerinnung, Thrombozyten < 30 G/l)
  • Präoperative Diagnostik

    • Klinische Untersuchung (Schwellung des Arms, Kollateralkreislauf im Bereich der Schulter als Hinweis auf V. subclavia-Thrombose, Z.n. ipsilat. Axilladissektion und –bestrahlung, ipsilat. Lymphödem des Arms mit positivem Stemmer Zeichen)
    • Präoperative Duplexsonographie der V. subclavia bei Z.n. Punktionen/ Katheteranlagen an den Halsgefäßen
    • Laboruntersuchung bei pathologischer standardisierter Blutungsanamnese: Blutbild, Quick, PTT, Thrombozytenzahl
  • Spezielle Vorbereitung

    • Anlage eines periphervenösen Zugangs (kontralateraler Arm) und Anlage einer Tropfinfusion
    • Rasieren von Kinn, lateralem Halsdreieck und Thorax bis zur Mamillenlinie
    • Steriles Abwaschen des lateralen Halsdreiecks von Medianlinie bis zur Brustwarze
  • Aufklärung

    • Risiko des Pneumothorax in ca. 2 % bei V. subclavia-Punktion mit Lungenverletzung → Anlage einer Thoraxdrainage
    • Gefäßverletzung venös und arteriell mit Notwendigkeit der operativen Revision
    • Nachblutung lokal und bei Gefäßverletzung
    • Armplexusläsion mit persistierendem Taubheitgefühl und Paresen
    • Wundinfektion mit eventueller Infektion des Portsystems → operative Entfernung
    • Portdislokation und Dysfunktion (Abknicken, nicht Punktierbarkeit usw.)
    • Luftembolie bei Anlage mit eventueller folgender cerebraler Minderdurchblutung und konsekutiven neurologischer Ausfällen
    • Apoplex bei arterieller Fehllage
  • Anästhesie

    Der Eingriff wird in Lokalanästhesie z.B. 10 ml Mepivacain 1 %ig durchgeführt. Wenn verfügbar sollte ein Narkosearzt in Standby anwesend sein, mit der Möglichkeit einer Sedierung z.B. Benzodiazepin i.v. (Midazolam 2 mg i.v. nach Blutdruck und Sättigungsmessung).

  • Lagerung

    Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Empfehlenswert ist die Applikation eines kleinen Kissens, welches gefaltet wird und zwischen die Schulterblätter platziert wird, so dass es zu einem leichten Zurückfallen der Claviculae bds. kommt. Der Arm, der zu punktierenden Seite, sollte angelagert werden, allerdings so, dass unter Umständen zur Erweiterung des subclaviculären Raums bzw. des Raums zwischen Clavicula und erster Rippe ein Zug in Längsrichtung am Arm nach unten erfolgen kann.

  • OP-Setup

    PM 71-1

    Der Operateur steht an der rechten Halsseite des Patienten. Die instrumentierende Pflegekraft steht linksseitig am Fußende des Patienten. Ggf. steht ein Assistent am linken Kopfende. Von links wird bei Punktion rechts auch der Bildwandler hereingefahren.

  • spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • Portsystem
    • Ein Klemmchen überzogen mit Gummischlauch als beschuhte Klemme zum atraumatischen Abklemmen des Portschlauchs
    • Kleine Kornzange zur Untertunnelung
    • Kleine Langenbeck-Haken zur Anhebung der Subkutis und Inspektion der Porttasche.
  • postoperative Behandlung

    postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    medizinische Nachbehandlung: Postoperative radiologische Darstellung des Portsystems. Portpunktion nur mit einer speziellen Nadel (Hubernadel), die im Gegensatz zur normalen Injektionsnadel keine Partikel aus der Silikonmembran ausstanzen könnte. Das Portsystem kann direkt nach Anlage benutzt werden. Möglichst steriles Arbeiten ist empfehlenswert, ebenso vor jeder Infusion eine Vorspülung mit 20 ml physiologischer Kochsalzlösung.
    Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen kann aufgrund des niedrigen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
    Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Mobilisation: sofort
    Krankengymnastik: keine
    Kostaufbau: Normalkost
    Stuhlregulierung: keine
    Arbeitsunfähigkeit: abhängig von Grunderkrankung, die eine Portanlage erforderlich macht

  • Topographie der Vena subclavia

    71-1

    Demonstration der anatomischen Lage von M. skalenus, Arteria und Vena subklavia/brachialis und Lage der Klavikula in Bezug auf die Arterie und Vene.

  • Infiltration des OP-Gebiets mit Lokalanästhetikum

    71-2

    Punktion ca. 1 Querfinger unterhalb der Klavikula etwa in Mitte der Klavikula zur Applikation von insgesamt 10 ml Lokalanaesthetikum als Quaddel und nach subklavikulär.

  • Punktion der Vena subclavia

    D 71-3

    Punktion mit der Kanüle mit Stichrichtung zunächst 70-90° Grad zur Klavikula, dann Wechsel der Stichrichtung nach Widerstandsverlust und sicher subklavikulärer Lage in Richtung Jugulum (angezeichnet). Aspiration von venösem Blut.

  • Seldingertechnik

    71-4

    Bei sicher intravenöser Lage Einbringen des Seldinger-Drahts über die Kanüle. Stichinzision mit dem 11er Skalpell und anschliessend Einführen des Dilatators mit Einführbesteck.
    Entfernen des Drahtes und Bedecken des Einführbestecks mit dem Finger, zur Vermeidung einer Luftembolie (hier nicht immer adäquat gezeigt).
    Entfernung des Dilatators bei Verbleib des Einführbestecks.

  • Einbringen des Portschlauchs

    71-5

    Einführen des Portschlauchs schrittweise und konsekutives Zurückziehen des Einführbesteckes unter entsprechendem Abklappen der Einführschleuse.

    Fakultativ: Durchleuchtung + Kontrastmittelgabe mit Sicherung der Lage des Portschlauchs in der V. cava superior.

  • Präparation der Porttasche

    71-6

    Hautinzision in Hautspaltlinie ca. 4 cm distal der Punktionsstrecke und Bildung einer subkutanen Tasche in die ca. 2 Querfinger passen.

  • Subkutane Untertunnelung

    D 71-7

    Danach subkutane Untertunnelung durch korrespondierende Kornzangen, Durchziehen des Schlauchs.
    Danach Lagekontrolle röntgenologisch, Bestimmung der definitiven Schlauchlänge und entsprechendes Kürzen des Portschlauchs.
    Befestigung des Schlauchs auf der Portmündung unter Zuhilfenahme einer beschuhten Klemme.
    Der Schlauch muss komplett auf den Nippel geschoben werden und durch korrektes Einrasten der Muffe sicher fixiert werden.

  • Abschließende Funktionskontrolle

    71-8

    Vor der Hautnaht transkutane Probepunktion des Portdepots und gegebenfalls erneute Darstellung des Kathetersystems mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung.

    Postoperativ erfolgt zusammen mit dem Ausschluß eines Punktionspneumothorax die röntgenologische
    Verifizierung der korrekten Lage des Portystems auf einer Thoraxübersichtsaufnahme.

  • LMU Klinikum Großhadern

    Prof. Dr. med. Karl-Walter Jauch

  • intraoperative Komplikationen

    • Pneumothorax durch Fehlpunktion mit Aspiration von Luft als Hinweis für Lungenverletzung → Röntgenkontrolle und klinische Kontrolle, Arzt bleibt beim Patienten, ggf. Anlage einer Thoraxdrainage (abhängig von der Klinik).
    • Intraoperative Luftembolie → Versuch der Aspiration von Luft über ggf. liegenden Katheter. Ansonsten keine spezielle Therapie möglich.
    • Nicht Einführbarkeit des Portschlauches unterhalb der Klavikula → Einbringen eines größeren Dilatationskatheters zur Vordehnung
    • Arterielle Fehlpunktion → Konsequente Kompression für mindestens 5 Min. lokal
    • Portkatheter lässt sich nicht vorschieben → Kontrolle unter Durchleuchtung mit Anspritzen von Kontrastmittel über liegende Nadel, dann Vorschieben des Drahtes.
    • Fehlende Punktierbarkeit → Abbruch der Operation. Alternative: Anlage eines Cephalica-Ports.
  • postoperative Komplikationen

    • Später Pneumothorax → Thoraxdrainageanlage
    • Portokklusion → Deblockierungsversuch mit Heparin, falls nicht erfolgreich Spülversuch mit Urokinase oder Alteplase
    • Katheterdislokation → Kontrastmittelgabe und ggf. interventionsradiologischer Repositionsversuch über die Vena femoralis, alternativ operative Revision
    • Katheterbrüche und -leckagen (Einklemmung des Katheters zwischen erster Rippe und Klavikula) → Portexplantation
    • Portdiskonnektion mit Paravasat → Operative Revision
    • Portinfektion (0,8-7,5 %) → Portexplantation (ein freiliegender Port ist immer als infiziert zu betrachten)
    • Postoperativer Apoplex bei arterieller Fehllage → Katheterentfernung
    • Einblutung subclaviculär bei arterieller Fehlpunktion → Lokaler Druckverband, ggf. Angio-CT-Kontrolle bei arterieller schwerer Blutung, ggf. lokale operative Revision in Narkose.
    • Thrombose der Vena subklavia → Portentfernung nicht zwingend angezeigt
  • Zusammenfassung der Literatur

    Ein Portkathetersystem ist ein subkutan liegender Zugang zum meist zentralvenösen System, der für die dauerhafte Benutzung ausgelegt ist. Über das Portsystem kann die Applikation von Substanzen höherer Osmolarität (Zytostatika, Ernährungslösungen, Blutbestandteile) über einen längeren Zeitraum erfolgen. Weitere Vorteile sind die komplett subkutane Lage, die das Infektrisiko im Vergleich zu perkutan eingebrachten Kathetern reduziert, und die verbesserte Lebensqualität der Patienten hinsichtlich Körperpflege und körperlicher Aktivitäten.

    Die ersten Portsysteme wurden 1982 beschrieben [1, 2] und entwickelten aufgrund der sehr guten klinischen Ergebnisse rasch eine zunehmende Bedeutung als dauerhafte und sichere zentralvenöse Zugänge insbesondere in der onkologischen Therapie.

    Zu den zur Verfügung stehenden Zugangswegen zur Katheterimplantation gehören die V. cephalica, die V. jugularis externa et interna, die V. subclavia im Schulter-Thorax-Gebiet sowie die V. basilica [3]. Die Implantationsmethode, der Zugangsweg und die Implantationsseite haben keinen Einfluss auf Früh- und Spätkomplikationen wie eine randomisierte kontrollierte Studie aus 2009 zeigte [4]. Allerdings zeigten Studien, dass linksseitige Katheterlagen und die Position des Katheterspitze im oberen Anteil der V. cava superior ein höheres Risiko für thrombotische Ereignisse aufweisen [5, 6].

    Intraoperative Komplikationen treten vergleichsweise selten auf und liegen bei unter 2 % [7]. Die meisten Probleme entstehen im Langzeitverlauf. Neben  patientenimmanenten Risikofaktoren spielt insbesondere die unsachgemäße Handhabung der Portsysteme hinsichtlich Infektionen eine wesentliche Rolle. Portinfektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen und sind somit auch die häufigste Ursache für eine Portexplantation [8, 9]. Das Keimspektrum dominieren grampositive Erreger der Haut wie S. epidermidis, S. aureus sowie verschiedene Streptokokken. Über eine zunehmende Zahl an Candida-bedingten Infektionen wurde berichtet [10, 11]. Die Besiedlung von S. epidermidis soll nach einer Studie von Gaillard et al. durch die intraluminale Anwendung von Vancomycin erfolgreich eliminiert werden [12]. Eine Reduktion katheterbedingter Bakteriämien bei Risikopatienten durch einen Katheterblock mit Vancomycin wurde in einer Metaanalyse von Safdar et al. beschrieben [13]. Bissling et al. wiesen eine signifikante Reduktion von Katheterinfektionen durch die Katheterblockierung mit Taurolidin nach [14].

    Die medikamentöse Prophylaxe katheterassoziierter Thrombosen wird kontrovers diskutiert. Den Nutzen einer Thromboseprophylaxe konnten Monreal et al. zeigen [15], während aktuellere randomisierte Studien sowie eine Metaanalyse keinen signifikanten Effekt auf die Reduktion von thromboembolischen Ereignissen durch zentralvenöse Kathetersysteme ergaben [16 - 19].  Entsprechend ist auch die regelmäßige Spülung des Portsystems mit Heparinlösung umstritten [20]. Die regelmäßige Spülung des Portsystems mit heparinisierter NaCl-Lösung wird gemäß unterschiedlicher Herstellerangaben empfohlen, es existieren jedoch keine evidenten Daten, die einen Nutzen im Vergleich zu normaler NaCl-Lösung belegen. Heparinassoziierte Nebenwirkungen bei Überdosierung (Blutungen, heparininduzierte Thrombozytopenie) sowie die unklare rechtliche Situation bei der iv-Applikation von Arzneimitteln durch ambulante Pflegedienste sprechen gegen eine standardisierte Spülung der Portsystems mit heparinisierter NaCl-Lösung. Entsprechende Hinweise finden sich in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin [21, 22].

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • Literatur zu diesem Thema

    1.Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW et al (1982) Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer  treatment. Surgery 92(4):706–712

    2.Niederhuber J, Gyves J, Ensminger W et al (1982) Totally implanted system for intravenous chemotherapy in patients with cancer. Am J Med.  73(6):841–845

    3.Lenhart M, Schätzler S, Manke C, Strotzer M et al (2010) Radiologische Implantation zentralvenöser Portsysteme am Unterarm – Implantationsergebnisse und Langzeit-Follow-up bei 391 Patienten.  Fortschr Röntgenstr 182:20–28

    4.Biffi R, Orsi F, Pozzi S et al (2009) Best choice of central venous insertion site for the prevention of catheter-related complications in adult patients who need cancer therapy: a randomized trial. Ann Oncol 20:935-940  

    5.Ignatov A, Hoffmann O, Smith B, Fahlke J et al  (2009) Ann 11 year retrospective study of totally implanted central venous access ports: complications and patient satisfaction. Eur J Surg Oncol  35:241–246

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    8.Teichgräber UK, Pfitzmann R, Hofmann HA (2011) Central venous port systems as an integral part of  chemotherapy. Dtsch Ärztebl Int 108(9):147–154

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    17.Karthaus M, Kretzschmar A, Kröning H et al (2006)  Dalteparin for prevention of catheter-related complications in cancer patients with central venous  catheters: final results of a double-blind, placebocontrolled phase III trial. Ann Oncol 17(2):289–296

    18.Verso M, Agnelli G, Bertoglio S et al (2005) Enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism associated with central vein catheter: a double-blind, placebo-controlled, randomized study in  cancer patients. J Clin Oncol 23(18):4057–4062

    19.Chaukiyal P, Nautiyal A et al (2008) Thromboprophylaxis in cancer patients with central venous  catheters. A systematic review and meta-analysis.  Thromb Haemost 99(1):38–43

    20.Kanna A (2008) Heparinised saline or normal saline? J Perioper Pract 18:440–441

    21.Shaffer JL, Bakker H, Bozzetti F et al (1997) A European survey on management of catheter-related  complications in home parenteral nutrition. Clin  Nutr 16:42

    22.Jauch KW, Stanga Z et al (2007) Technik und Problem der Zugänge in der parenteralen Ernährung.  Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM Aktuel  Ernaehr Med 32(Suppl 1):41–53

  • Reviews

    Blanco-Guzman MO. Implanted vascular access device options: a focused review on safety and outcomes. Transfusion. 2018 Feb;58 Suppl 1:558-568.

    Hsu CC, Kwan GN, Evans-Barns H, Rophael JA, van Driel ML. Venous cutdown versus the Seldinger technique for placement of totally implantable venous access ports. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 21;(8):CD008942.

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    Kulkarni S, Wu O, Kasthuri R, Moss JG. Centrally inserted external catheters and totally implantable ports for the delivery of chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of device-related complications. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Aug;37(4):990-1008.

    Lebeaux D, Fernández-Hidalgo N, Chauhan A, Lee S, Ghigo JM, Almirante B, Beloin C. Management of infections related to totally implantable venous-access ports: challenges and perspectives. Lancet Infect Dis. 2014 Feb;14(2):146-59.

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    Tabatabaie O, Kasumova GG, Eskander MF, Critchlow JF, Tawa NE, Tseng JF. Totally Implantable Venous Access Devices: A Review of Complications and Management Strategies. Am J Clin Oncol. 2017 Feb;40(1):94-105. 

  • Guidelines

    S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM):

    Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich

  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com