Hemikolektomie li., laparoskopisch-handassistiert (GelPort® Laparoscopic System) - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Über eine Inzision zwischen Xyphoid und Nabel Einführen der Verresnadel und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums. Sodann Einführen eines Optik-Schraubtrokars (T1) sowie der 30 °-Optik.

Prof. Berger erläutert in diesem Schritt die Möglichkeiten zur Platzierung des Handports:

1. Pfannenstielschnitt
Vorteil: Bessere Kosmetik
Nachteil: Die in situ befindliche Hand kann bei der Mobilisation des Sigmas stören, da ihr Aktionsradius deutlich eingeschränkt ist und sie mehr oder weniger permanent über dem Sigma „schwebt“.

2. Mediane Laparotomie knapp unterhalb des Nabels
Vorteil: Der Aktionsradius der eingeführten Hand ist wesentlich größer, reicht von der linken Flexur bis hinab ins Becken und behindert nicht die Mobilisation des Sigmas.
Nachteil: Ggf. störende Narbenbildung über dem Unterbauch.

Ein 12 mm-Trokar (T2) wird 2 Querfinger oberhalb der rechten Spina iliaca anterior superior platziert. Es schließt sich die übliche diagnostische Laparoskopie zur Inspektion der Abdominalhöhle an, auf deren Darstellung im Filmbeispiel verzichtet wird.

Tipps:

• Zur systematischen Exploration gehört die Inspektion aller 4 Quadranten der Abdominalhöhle, meist unter Zuhilfenahme einer stumpfen Fasszange, die über den ersten Arbeitstrokar eingeführt wird.
• Ggf. ist eine Lagerveränderung des Patienten erforderlich (Trendelenburg-, Anti-Trendelenburg-Lagerung, Links-, Rechtskippung).

Im Filmbeispiel wird das GelPort® Laparoscopic System von Applied Medical verwendet.
Mit Hilfe der beiliegenden Schablone wird die Länge der Inzision entsprechend der Handschuhgröße des Operateurs festgelegt und markiert.

Bemerkung: Die Anwendung der Schablone wird an einem Pfannenstielschnitt demonstriert.

Für die hier gezeigte Operation wählt der Operateur einen vertikal verlaufenden Zugang knapp unterhalb des Nabels. Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle wird der Handport, der aus einem Retraktor mit integriertem Schutz der Bauchdecke und einer GelSeal® Kappe besteht platziert. Dabei muss sicher gestellt werden, dass der grüne Ring ohne Interposition von Darm dem Peritoneum flach anliegt. Durch Aufrollen des Retraktors nach innen wird der Port der Bauchwanddicke angepasst und gleichzeitig gespannt. Durch Aufsetzen der Kappe ist jetzt ein gasdichter Zugang zum Bauchraum geschaffen.

Mit der eingeführten Hand wird das Sigma nach medial gespannt und die links seitlichen Verwachsungen (postentzündlich, fetal) mittels Ultracision (eingeführt über T2) durchtrennt und das Sigma schrittweise entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht zwischen Mesosigma und Gerota-Faszie mobilisiert. Identifikation des linken Ureters dorsal der intakten Gerota-Faszie.

Tipps:

• Die Präparation wird durch die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) des Patienten bei gleichzeitiger Rechtskippung des OP-Tischs erleichtert.
• Man beachte bei der Präparation nicht nur die enge Nachbarschaft zum linken Ureter, sondern auch zu den Gonadengefäßen.

Proximal des Promontoriums wird das Mesosigma von medial mittels Ultracision inzidiert und digital ein gefäßfreies Fenster geschaffen. Von hier aus wird das Mesosigma weiter nach kranial durchtrennt bis zur palpatorisch identifizierten A. mesenterica inferior, die stammnahe mit einem linearen Klammernahtgerät/Vaskularstapler abgesetzt wird.

Tipps:

• Der Handport erlaubt in der Regel das palpatorische Aufsuchen der A. mesenterica inferior.
• Für die Gefäßversorgung können anstelle eines Staplers auch Titanclips oder resorbierbare Clips (z. B. Laproclips) verwendet werden.

Zur Mobilisation von Colon deszendens und linker Flexur wird ein weiterer Trokar knapp unterhalb der Nabelhöhe links lateral eingebracht (5 mm, T3). Nach Umsetzen des Ultracision auf T3 wird das Colon descendens manuell nach medial gespannt und die Verklebungen des Darms zur Gerotaschen Faszie schrittweise bis in Höhe der linken Flexur durchtrennt.

Tipps:

• Durch zu brüsken Zug am Darm kann es zu Läsionen der Milzkapsel kommen.
• Für die Präparation sollte die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) aufgehoben werden, die Rechtskippung des OP-Tischs wird beibehalten.

Von medial erfolgt das Aufsuchen der V. mesenterica inferior, was durch eine subtile Palpation mit der eingeführten Hand erleichtert wird. Hohes Durchtrennen des Gefäßes mit einem linearen Vaskulärstapler.

Zur Auflösung der linken Flexur wird von Mitte des Kolon transversums beginnend das große Netz abpräpariert. Dabei findet man Zugang zur Bursa omentalis. Anschließend erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum lienocolicum so wie der pankreaticokolonischen Verbindungen. Danach ist das linke Kolon einschließlich der Flexur von allen dorsalen Strukturen abgelöst und eine spannungsfreie Anastomose möglich.

Nach Umsetzen des Ultracision auf T2 (rechter Unterbauch) erfolgt nun die dorsale Mobilisation des Rektums im Faszienspaltraum zwischen Fascia pelvis parietalis (Waldeyersche Faszie) und Mesorektum bis in Höhe des mittleren Rektumdrittels. Hier wird dann das Mesorektum quer mit einem Linearstapler abgesetzt. Für das Manöver muss der Patient wieder die Trendelenburg-Lagerung einnehmen.

Tipp:

• Bei der Resektionsbehandlung der Sigmadivertikulitis ist die Resektion der sog. Hochdruckzone erforderlich, sodass die aborale Resektionslinie mindestens im oberen Rektumdrittel liegen sollte (10 – 15 cm an ano).