Perioperatives Management - Rektumresektion laparoskopisch, anterior

• Maligner Tumor im Bereich des Rektums

• Vorliegen einer tumorösen Veränderung, deren Dignität nicht eindeutig identifiziert werden kann

• allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z.B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus)

• ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen

• generalisierte Peritonitis

• T4-Tumor mit infiltration von umliegenden Strukturen, deren Resektion aus technischen Gründen laparoskopisch nicht möglich ist.

• relative Kontraindikationen :
  schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombocyten <50/ nl), ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

• klinische Untersuchung

• Laboruntersuchungen (inkl. der Tumormaker CEA und CA19-9)

• Komplette Koloskopie; falls Koloskopie nicht möglich oder komplettierbar: Pneumokolon-CT

• Starre Rektoskopie zur Bestimmung des Tumorsitzes (Distanz Anocutanlinie bis aboraler Tumorrand)

• Rektale Endosonographie zur Bestimmung des uT- und uN-Stadiums

• Gewinnung von Probeexzisionen (möglichst nach erfolgter Endosono, da reaktive Lymphknotenvergrößerungen zu einem Overstaging führen können)

• CT des Abdomens (mit oraler und rektaler KM-Applikation, falls Koloskopie inkomplett oder nicht durchführbar: Pneumokolon-CT)

• Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen

• Sphinktermanometrie

• orthograde Darmlavage

• Rasur der Bauchdecke

• Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke im OP :
• Einlage eines Dauerkatheters

• Single Shot-Antibiose (z.B. Cefotaxim + Metronidazol)

• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision

• Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas

• Impotentia coeundi beim Mann, incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores

• Intraabdominelle Abszessbildung

• Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, des inneren Genitale (bei der Frau), der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas

• Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion

• Konversion
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Trokarhernie
• Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler
• Lokalrezidiv

• Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

• Steinschnittlagerung
• Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
• Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel
• Fixierung der Beine in den Beinschalen
• Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar
• Anbringen von Schulterstützen beidseits
• Anbringen einer Seitenstütze rechts
• Probelagerung

• Operateur rechts vom Patienten
• 1. Assistenz kopfwärts auf derselben Seite
• 2. Assistenz dem Operateur gegenüber
• instrumentierende OP- Pflegekraft fusswärts vom Operateur

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie:
oder folgen Sie dem Link zu www.webop.de (unter Perioperatives Management)

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Gassystem für Pneumomeritoneum
• Kamerasystem (30 Grad Optik)
• Backhaus Klemmen
• Kompressen, Bauchtücher
• Tupfer
• Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
• Nahtmaterial für Bauchwandfaszie (2-0 geflochten, absorbierbar), Subkutis (3-0 geflochten, absorbierbar),
  Haut (4-0 monofil, nicht resorbierbar), Kolon (4-0 monofil, absorbierbar)
• Pflaster

Trokare:

• 1 Optiktrokar (10/12 mm), T1
• 2 Arbeitstrokare (10/12 mm), T2, T3 bipolare oder Ultraschallschere
• 1 Arbeitstrokar (5 mm), T4
• Kamerasystem mit 30 Grad- Optik

Zusätzliches Instrumentarium für die Laparoskopische Rektumresektion:

• 2 atraumatische Halteinstrumente
• elektrische, gebogene Schere
• elektrischer Overholt
• Ultraschalldissektor (z. B. Harmonic ACE TM)
• bipolare Pinzette
• Stieltupfer
• Saug-Spül-System
• abwinkelbarer Retraktor
• lineares Klammernahtgerät (z. B. Echelon TM 60)
• transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät (z. B. Proximate R ILS)
• Klemme für den Dorn des Klammernahtgerätes (Kopffasszange)
• Clipzange mit Gefäßclips
• Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

Postoperative Analgesie:
Periduralanaesthesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:
Überwachung im Aufwachraum unmittelbar postoperativ,
 danach ist Verlegung auf Normalstation anzustreben
Thromboseprophylaxe:
bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30 min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit
Krankengymnastik: Atemgymnastik
Kostaufbau: Trinken am OP- Tag, ab Tag 1 Suppe, Joghurt, ab Tag 2 leichte Kost
Stuhlregulierung: Stimulierung der Darmtätigkeit durch Parasympathomimetika (z.B. Neostigmin sc. 2x/d)
Entlassung: ab dem 4. postoperativen Tag; AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz
Interdisziplinäres Tumor- Board zur Festlegung des weiteren Procedere