Sigmaresektion, laparoskopisch

  • Universitätsklinik Lübeck

    Dr. Tilman Laubert

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  • Colon descendens und Colon sigmoideum

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    • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum )
    • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel
  • Gefäße

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    Anastomose zwischen a. mesenterica superior (a. colica media) und a. mesenterica inferior (a. colica sinistra) nahe der flexura coli sinistra (Arkade von Riolan).
    Versorgung des linken Hemikolons, des colon sigmoideum und des oberen Rektums durch a. mesenterica inferior (a. colica sinistra, aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, a. rectalis superior).
    Venöser Abfluss über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader.

  • Topographische Beziehungen

    • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens).
    • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares.
    • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.
    • Verlauf des Ureters unter der Gerota’schen Faszie dorsal des Colon descendens.
  • Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

    Dr. Hamed Esnaaashari

  • Campus Lübeck

    Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anaesthesie

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  • Lagerung

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  • OP – Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

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  • Anlage des Pneumoperitoneums / Platzierung der Arbeitstrokare

    46-6

    Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm kranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar (T1) über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.

    Bemerkung:

    Die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäße durch die Verwendung einer Veress- Kanüle zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

  • Mobilisation des Colon Sigmoideum

    Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht.
    Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert. Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

  • Mobilisation der linken Kolonflexur

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    Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg- sowie Rechts-Seitenlage. Zunächst Mobilisation von Colon descendens und linker Flexur von lateral, dafür wird das Colon descendens nach medial gespannt und die Verklebungen des Darms zur Gerotaschen Faszie schrittweise bis in Höhe der linken Flexur durchtrennt.

    Zur Auflösung der linken Flexur wird von Mitte des Colon transversum beginnend das große Netz abpräpariert, wodurch man Zugang zur Bursa omentalis findet. Dabei erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum splenocolicum sowie der pankreato-kolonischen Verbindungen. Danach ist das linke Kolon einschließlich der Flexur von allen dorsalen Strukturen abgelöst und eine spannungsfreie Anastomose möglich.

    Tipps:

    • Durch zu brüsken Zug am Darm kann es zu Läsionen der Milzkapsel kommen.
    • Für die Präparation sollte die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) aufgehoben werden, die Rechtskippung des OP-Tischs wird beibehalten.
  • Tubuläre Dissektion des Mesosigmas

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    Die Anti-Trendelenburg- sowie die Rechts-Seitenlage werden aufgehoben.
    Das Mesosigma wird von medial inzidiert, der Retraktor eingeführt und das Mesenterium des Colon sigmoideum unter ständiger Exposition durch ventralwärts gerichteten Zug darmnah durchtrennt. Die Präparation sollte bis aboral der Hochzugzone des rektosigmoidalen Überganges (gekennzeichnet durch Verschwinden der Appendices epiploicae und der Taenien) erfolgen. Durch eine Dissektion entlang des Kolons wird die angestrebte Schonung der A. mesenterica inferior und ihrer Hauptäste gesichert.
    Cave: Identifizierung des Ureters und der Vasa ovarica/ testiculares.

  • Durchtrennung des oberen Rektums

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    Die Absetzungsebenen werden festgelegt. Diese sollte oral jenseits des entzündlichen oder divertikeltragenden Darmabschnitts liegen. In Höhe der geplanten aboralen Durchtrennungslinie wird eine Darmklemme positioniert. Nach transanalem wash-out wird der Stapler möglichst rechtwinklig zum Verlauf des Rektums platziert.
    Unter Umständen ist es notwendig, einen 2. Stapler zu gebrauchen, um das Gewebe komplett zu durchtrennen. Der orale Absetzungsrand wird mit der atraumatischen Greifzange ergriffen und die Darmklemme entfernt.
    Cave: Es ist zu vermeiden, beim Durchtrennen des Rektums akzidentell Gewebe in den Stapler einzuklemmen.

  • Extrakorporales Absetzen des Resektats

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    Die Trendelenburg-Lagerung wird aufgehoben.
    Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T2) um etwa 4 cm erweitert. Das Präparat wird unter Mitnahme des Trokars vor die Bauchdecke luxiert und herausgezogen. Zur Erleichterung sollte die Inzision mittels Roux-Haken distendiert werden. Das Mesokolon wird bis zur Darmwand disseziert. Dabei erfolgt die Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Randarkade (Drummond-Arkade). Jetzt beginnt die Videosequenz, die das Setzen der Tabaksbeutelnahtklemme und anschließend das Anlegen der Naht zeigt. Anschließend wird das Sigma mit der geraden Schere abgesetzt und zur Histologie abgegeben.

  • Einbringen der Andruckplatte, Rückverlagerung des Darms

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    Als nächstes wird das Damlumen gesäubert, der Kopf des Klammernahtgerätes in das Darmlumen eingebracht und dieser mittels der gesetzten Tabaksbeutelnaht fixiert. Anschließend wird der Darm nach intraabdominell reponiert, die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen und erneut das Pneumoperitoneum angelegt.

  • Anastomosierung des Kolons

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    Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig rektal eingeführt. Erst nach exakter Positionierung des Stapler wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte. Der Klammernahtkopf wird konnektiert. Um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, wird die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert. Erst jetzt erfolgt das Schließen und Auslösen des Klammernahtgerätes und damit die Komplettierung der Anastomose. Das Klammernahtgerät wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit überprüft.

    Cave: Es ist zu vermeiden, beim Schließen des Klammernahtgerätes akzidentell Gewebe oder Organe des kleinen Beckens das Gerät einzuklemmen.

    Dann wird der Patient wieder in eine leichte Anti-Trendelenburg-Lage gebracht. Das kleine Becken wird mit Spülflüssigkeit aufgefüllt und anschließend werden 100 ml Luft von rektal insuffliert.

    Bemerkung:

    Das Aufsteigen von Blasen wäre ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.
    Die Spülflüssigkeit wird abgesaugt, eine Easy-Flow-Drainage in das kleine Becken eingelegt.

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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