Perioperatives Management - Kolektomie mit Ileorektostomie, laparoskopisch

• Als prophylaktische Chirurgie der familiären adenomatösen Polyposis coli bei kontrollfähigem Befall des Rektums; diese Situation findet sich insbesondere bei der attenuierten Form.
• Mehrfachkarzinome im rechten und linken Hemikolon; hier mit radikulärem abgangsnahem Absetzen der Gefäße und Lymphadenektomie.

Allgemeine Kontraindikationen

• Familiäre adenomatöse Polyposis mit Befall des Rektums (restaurative Prokto-Kolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose)
• Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa (restaurative Prokto-Kolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose)

• Eingeschränkte Operabilität bedingt durch schwere Komorbidität (z.B. schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nicht beherrschbare Koagulopathie etc.). Ob diese Komorbidität eine Kontraindikation zur Operation darstellt, ist individuell zu prüfen.

Relative Kontraindikationen für ein laparoskopisches Vorgehen

• ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen

• generalisierte Peritonitis

• T4-Tumor mit infiltration von umliegenden Strukturen oder großer Kolontumor (> 8 cm) unklarer Dignität, deren Resektion aus technischen Gründen laparoskopisch nicht möglich ist.

• Dickdarmileus mit massiver Distension

• toxisches Megakolon

• Komplette Koloskopie ggf.mit Tuschemarkierung zur problemlosen intraoperativen Lokalisation von Polypen oder Adenomen.
• Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, CEA
• Abdomensonographie, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber und/oder CT-Thorax/Abdomen

• orthograde Darmlavage
• Rasur der Bauchdecke
• Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke

im OP :

• Einlage eines Dauerkatheters
• Single Shot-Antibiose ( z.B. Cefotaxim + Metronidazol )
• Probelagerung nach Anbringung der Stützen

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (linker Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase, Milz, Niere, Pankreas)

Spezielle Risiken

• Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
• Impotentia coeundi beim Mann, Incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
• Intraabdominelle Abszessbildung
• Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
• Konversion
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Trokarhernie
• Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

• Goligher-Lagerung
• Anlagerung beider Arme
• Anbringen von Schulterstützen beidseits
• Probelagerung vor dem Abdecken

Anfangs bei der Präparation des rechten Hemikolons steht der Operateur auf der linken Seite des Patienten dem Monitor auf der rechten Patientenseite gegenüber, der 1. Assistent steht rechts vom Operateur.

Ab der Präparation des linken Hemikolons (Schritt 7) werden bis zum Ende der Operation die Seiten gewechselt, dafür ist ein 2. Monitor auf der linken Patientenseite aufgestellt. Hier steht der 1. Assistent links vom Operateur.

Die instrumentierende Pflegekraft steht zwischen den Beinen des Patienten.

• Veress-Kanüle

• Gassystem für Pneumoperitoneum

• Trokare (im Filmbeispiel)
  1 Trokar (10 mm) für Optik
  1 Arbeitstrokar (12 mm)
  1 Arbeitstrokar (10mm)
  3 Arbeitstrokare (5 mm)

• Lineares Klammernahtgerät

• Transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät

• Blake-Drainagen

Kamerasystem

• ENDOEYE FLEX 3D, dieses Kamerasystem von Olympus verfügt über eine abwinkelbare Spitze, die in alle vier Richtungen um bis zu 100° gekrümmt werden kann. Dies ermöglicht bei einfacher, einhändiger Bedienung nicht nur die frontale Ansicht des zu operierenden Gewebes wie bei herkömmlichen Laparoskopen, sondern auch eine Betrachtung aus anderen Blickwinkeln und sogar eine rückwärtige Sichtweise. Diese Flexibilität des Sichtfeldes erlaubt selbst schwierige chirurgische Operationstechniken, da der vorhandene Platz im Körperinneren optimal ausgenutzt werden kann.

Dissektionsinstrument

• Zur Versiegelung von Gefäßen, im Beispiel das THUNDERBEAT von Olympus mit integrierter Schneidefunktion . Dieses innovative System für das Gewebemanagement integriert die gleichzeitige Abgabe von bipolarer und Ultraschall-Energie. Es stehen TUNDERBEAT-Scheren mit zwei Handgrifftypen und in vier Arbeitslängen zur Verfügung. Damit sorgt das System für eine zuverlässige Gefäßversiegelung bis 7 mm Durchmesser bei nur minimaler thermischer Streuung. Feine Scherenbranchen erlauben eine präzise Dissektion, und dank verringerter Spraybildung haben die Operateure eine bessere Sicht auf ihr Einsatzgebiet. Das neue System THUNDERBEAT ist eine schnelles Schneideinstrument bei gewohnt hoher Patientensicherheit.

Postoperative Analgesie

• Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

• Möglichst am OP-Tag DK-Entfernung
• Falls eingelegt, Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag
• Falls nicht resorbierbar, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

• Sofortige Mobilisation
• Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

• Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

• Am OP-Tag Trinken
• Am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt
• Ab 2. Tag postoperativ leichte Kost

Stuhlregulierung

• Ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
• Bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10 mg Metoclopramid jeweils als Kurzinfusion

Entlassung

• Ab dem 4. postoperativen Tag möglich

Arbeitsunfähigkeit

• Individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen