Anatomie - Eso-SPONGE® – Endoluminale Vakuumtherapie zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen im oberen GI-Trakt - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Leckagen am Gastrointestinaltrakt entstehen nach chirurgischen Eingriffen mit Anastomosierung, aber auch nach endoskopischen Interventionen wie Dilatationen oder Abtragungen von Tumorvorstufen bzw. Frühkarzinomen mithilfe der endoskopischen Mukosaresektion oder Submukosadissektion. Das Risiko einer postoperativen Leckage steigt durch den vermehrten Einsatz neoadjuvanter Therapiekonzepte bei Ösophagus-, Magen- und Rektumkarzinomen.

Ösophagusanastomosen werden zur Rekonstruktion nach Ösophagusresektionen und transhiatal erweiterten Gastrektomien angelegt. Die Insuffizienzrate bei Ösophagusanastomosen wird in der Literatur zwischen 0 und 30 Prozent angegeben, mit Mortalitätsraten von bis zu 50 Prozent. Hauptverantwortlich für letale Verläufe ist sowohl bei Anastomoseninsuffizienzen als auch bei Perforationen die Entwicklung einer Mediastinitis mit schwerstem septischen Krankheitsbild.

Entscheidend für die Prognose eines Ösophaguslecks durch Anastomoseninsuffizienz oder Perforation ist der frühe Beginn einer adäquaten Therapie. Bei Therapiebeginn mehr als 24 Stunden nach dem Perforationsereignis beträgt die Letalität über 20 Prozent.

Abgesehen von ausgewählten Fällen, bei denen ein rein konservatives Vorgehen mit systemischer Antibiotikagabe, Sondenableitung und parenteraler Ernährung möglich ist, zielen alle anderen Behandlungsstrategien auf den Verschluss des Defekts und einer suffizienten Drainage des extraluminalen septischen Fokus hin.

Etwa bis zum Jahr 2000 war die Behandlung von Anastomosenleckagen eine rein chirurgische Domäne (Naht, Anastomosenneuanlage, Diskontinuitätsresektion als Ultima Ratio). Zwischenzeitlich haben sich konservative und interventionell-endoskopische Therapien etabliert. Als Verfahren werden hierbei vor allem das Einbringen von Stents angewendet, seltener die alleinige Therapie durch Fibrinkleber oder Clips.

Die am weitesten verbreitete endoskopische Methode zur Behandlung von Anastomosenleckagen ist die Einlage von selbstexpandierenden Stents. Verwendet werden komplett beschichtete Metallstents als auch komplett beschichtete Kunststoffstents. Die Erfolgsrate für die Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen durch Stentimplantation liegt durchschnittlich um 50 Prozent.

Vorteile der Stentimplantation:

• sofortige Abdichtung der Leckage
• entsprechend zügiger oraler Kostaufbau
• technisch einfach

Nachteile der Stentimplantation:

• erfordert neben einer Endoskopie- auch eine Durchleuchtungseinheit, in die ein ggf. klinisch instabiler Patient mit Multiorganversagen und Sepsis aufgrund einer Mediastinitis (mehrfach) transportiert werden muss
• problematisch bei größeren Lecks/Dehiszenzen
• geringe Lagestabilität des Stents bei zervikalen Lecks, im Bereich des ösophagogastralen Übergangs und postoperativ nach Magenhochzug oder Koloninterponat (Lumeninkongruenz)
• stentbedingte Stenosen und Perforationen, Stentmigration, -dislokation, Endoleaks (mangelnde Abdichtung), Einwachsen des Stents
• zeitgleiche Drainage des septischen Fokus durch die Platzierung von externen, perkutanen Drainagen erforderlich (meist CT-kontrollierte Punktion)
• Beurteilung der Anastomose bzw. Leckage (i. d. Regel nach 2 – 4 Wochen) erfordert die Stententfernung, da die Stentbeschichtung eine optische Kontrolle der Leckage nicht zulässt; ggf. erneute Stenteinlage erforderlich

Eine innovative Therapieoption bei Ösophagusleckagen stellt die endoskopische Vakuumtherapie dar.

Der vakuumassistierte Verschluss (Vacuum Assisted Closure, VAC.) ist ein etabliertes Verfahren in der Behandlung ausgedehnter infizierter Oberflächendefekte. Das Vakuum bewirkt dabei einen Abtransport infizierter Sekrete und reduziert das Ödem der Wundfläche. Die Perfusion des Wundbetts wird verbessert und optimiert so die Heilungsprozesse. Das offenporige Polyurethanschwammgewebe induziert die Bildung von Granulationsgewebe und beschleunigt die Wundheilung.

Das Prinzip des vakuumassistierten Verschlusses kann  auch für die Behandlung nur endoskopisch zugänglicher Defekte, wie sie bei Anastomosenleckagen auftreten, genutzt werden. Für die Anwendung der Vakuumtherapie bei Anastomoseninsuffizienzen am Rektum steht das Endo-SPONGE®-System zur Verfügung, das in folgendem Beitrag vorgestellt wird:

Endoluminale Vakuum-Therapie mit dem Endo-SPONGE® zur Behandlung der Anastomoseninsuffizienz des unteren GI-Traktes

Mit dem Eso-SPONGE®-System, das in diesem Beitrag vorgestellt wird, besteht die Möglichkeit, die endoskopische Vakuumbehandlung auch bei Ösophagusleckagen bzw. thorakalen Anastomoseninsuffizienzen anzuwenden.

Beide Systeme (Hersteller: B. Braun Melsungen, Deutschland) beruhen auf den bewährten chirurgischen Prinzipien von Defektverschluss und Drainage. Der Defektverschluss erfolgt in endoskopischer Technik, bei der ein therapeutisch wirksames Vakuum über einen offenporigen Polyurethanschwamm an die Defektzone angelegt wird. Die Drainage des septischen Fokus erfolgt bei der endoskopischen Vakuumtherapie intraluminal, weshalb die bei der Stentimplantation erforderliche externe, perkutane Wunddrainage bei diesem Verfahren meist entbehrlich ist. Wie bei der Oberflächenanwendung des VAC-Systems wird bei der intrakorporalen Vakuumbehandlung eine stabile, sekundär heilende Wunde geschaffen, die nach Abschluss der Vakuumtherapie abheilen soll.

Durch die endoskopische Schwammplatzierung ist die Implantation der Drainagesysteme an jeder beliebigen Position des gastroskopisch zugänglichen Intestinaltrakts unter endoskopischer Sicht möglich. Zu unterscheiden sind die intraluminale Schwammplatzierung mit Defektversiegelung und die intrakavitäre Schwammplatzierung in einer extraluminalen Wundhöhle.

Bei der intrakavitären Variante erfolgt die Platzierung der Schwammdrainage durch den transmuralen Defekt hindurch in eine extraluminale Wundhöhle. Sollte der Wanddefekt nicht für das Endoskop passierbar sein, ist eine Dilatation erforderlich (Spitze des Endoskops oder Ballondilatation). Nach Platzierung des Schwamms innerhalb der Wundhöhle und Vakuumanlage kollabiert die Wundhöhle um den Polyurethanschwamm. Dabei wird der Drainageschlauch von den Rändern des Wanddefekts dicht umfasst und die Wundhöhle zum Intestinallumen hin verschlossen wird. In diesem Fall sind Schwammkörper zu verwenden, die deutlich kleiner als die extraluminale Wundhöhle sind.

Bei der intraluminalen Variante verbleibt die Schwammdrainage innerhalb des Intestinallumens und wird hier auf Höhe des Wanddefekts platziert. Nach Vakuumanlage saugt sich das Oberflächenepithel am Schwammkörper der Drainage fest. Der Wanddefekt wird durch den aufliegenden Schwammkörper verschlossen und das Wundsekret nach luminal drainiert. Da das Ösophaguslumen durch die Sogwirkung kollabiert, ist eine enterale Ernährung nur durch eine Ernährungssonde oder eine PEG möglich.

Die Vorteile der Eso-SPONGE®-Behandlung sind:

• Kontinuierliche Drainage, kein Sekretstau
• Infektkontrolle
• Debridement, rasche Säuberung der Wundhöhle
• Granulationsförderung
• Mechanische Verkleinerung der Wundhöhle