Perioperatives Management - GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes.
Die Zahl sog. inzidentieller GIST (< 2cm) durch zunehmenden Einsatz moderner Endoskopieverfahren steigt. Eine komplette chirurgische Resektion (R0) ist trotz aller Fortschritte in der medikamentösen Behandlung Voraussetzung für einen kurativen Therapieansatz. Auch kleine GIST (< 2cm) müssen vollständig reseziert werden. Nur eine vollständige Resektion (R0) bietet eine Aussicht auf Heilung.

Im Vergleich zu anderen soliden Tumoren des Gastrointestinalstrakts gibt es bei GIST einige tumorbiologische Besonderheiten, die beachtet werden müssen:

• Aufgrund der extrem seltenen lymphogenen Metastasierung ist eine Lymphadenektomie nicht erforderlich; ein Sicherheitsabstand von 2 cm gilt als ausreichend.
• Da diese Tumoren innerhalb der Muskelschicht der Organwand entstehen ist grundsätzlich eine Vollwandresektion zur Vermeidung einer inkompletten Resektion erforderlich. Das bedeutet, dass auch bei kleinen, frühen GIST z. B. eine endoskopische Muskosaresektion keinesfalls zu einer R0-Resektion führen kann. Diese kann nur durch eine Resektion unter Mitnahme der Muskularis sichergestellt werden. Die Resektion bei Befall des Ösophagus muss also bis in das periösophageale Fettgewebe reichen, beim Magen bis in die freie Bauchhöhle und beim Rektum bis in das Mesorektum.

Wenn technisch möglich, kann die Operation laparaskopisch nach den Richtlinien der Tumorchirurgie durchgeführt werden.

• laparaskopisch ggf. endoskopieassistiert als atypische, lokale Magenwandresektionen (sog. Wedge-Resektion) bei kleinen Tumoren.
• laparaskopisch handassistiert bei großen Magen-GIST (> 5 cm) und bei ungünstiger Lokalisation z.B. an der kleinen Kurvatur, der Magenhinterwand oder am ösophagogastralen Übergang Durch die taktile Kontrolle des Tumors steigt die Sicherheit der vollständigen Resektion.

Empfohlene lokalisationsabhängige Operationsverfahren bei GIST

• Ösophagus→ chirurgische Enucleation bis zur abdominothorakalen Ösophagusresektion
• Ösophagogastralen Übergangs→ lap. transhiatale Kardiaresektion (Operation nach Merendino), erweiterte Gastrektomie
• Magen→ lokale Exzision, laparoskopische Wedge-Resektion, partielle Magenresektionen bis zur Gastrektomie
• Duodenums→ lokale Resektion oder partielle Pankreatoduodenektomie
• Dünn- und Dickdarm → Segmentresektion
• Rektum→ lokale Exzision z.B. als transanale endoskopische Mikrochirurgie, Rektumresektion (ant. Rektumresektion, abdominoperineale Rektumexstirpation)
• Komplexe Multiviszeraleingriffe bei großen oder metastasierten Tumoren

• Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit.
• Lymphadenektomie und weite Absetzungsränder sind nicht indiziert, lediglich sichtbar vergrößerte Lymphknoten sollten entfernt werden.
• Das jeweilige Operationsverfahren muss der Tumorgröße und- lokalisation so angepasst sein, dass eine intraoperativen Tumorruptur sicher vermieden wird.

• Adomensonographie
• CT Abdomen
• ÖGD ggf. mit Tumorbiopsie bei Tumorlokalisation im Ösophagus, Magen, Duodenum. Dabei ist zu beachten, dass diese Tumoren innerhalb der Muskelschicht der Organwand entstehen und sich dem Nachweis durch endoskopisch gewonnene Schleimhaut-PEs entziehen können.
• Endosonographie ggf. mit endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion (EUS-FNA)
• CT/MRT-Sellink-Technik bei Dünndarmmanifestation
• Kapselendoskopie
• MRT bei Manifestation im Rektum
• Prätherapeutische Tumorbiopsie nur bei Einfluss auf das Behandlungskonzept (differentialdiagnostischenAbgrenzung eines Adenocarcinoms, Einleiten einer neoadjuvanten Systemtherapie) aufgrund der Gefahr von Blutung, Tumorzellverschleppung oder Tumorruptur bei insgesamt nur ca. 50 % iger Aussagefähigkeit hinsichtlich der Tumorentität.
• FDG-PET zur differentialdiagnostischen Abgrenzung GIST-Leiomyom

• Neoadjuvante Systemtherapie mit Tyrsoinkinaseinhibitoren bei primär nicht komplett resektablen Tumoren vor allem des gastroösophagealen Übergangs, des Duodenums und des Rektums. Die Resektion sollte zum Zeitpunkt der optimalen Tumorrückbildung frühestens aber nach vier bis sechs Monaten erfolgen.
• Multimodales Therapiekonzept bei GIST- Metastasen und -Rezidiven.

Allgemeine OP-Risiken:

• Thromboembolie
• Pneumonie
• Heparinunverträglichkeit, HIT
• Harnwegsinfekt

Spezielle OP-Risiken:

• endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
• Verletzung innerer Gefäße und Organe, z. B. Milz, Gallengang
• Anastomoseninsuffizienz
• Duodenalstumpfinsuffizienz
• endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
• intraabdomineller Abszess, Peritonitis
• Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
• Wundheilungsstörung
• Narbenbruch

Hinweise auf:

• vorübergehende Gewichtsabnahme
• veränderte Essgewohnheiten
• Drainagen, Magensonde, Harnableitung
• evtl. Fremdblutgabe