Distale laparoskopische Magenresektion und Gastrektomie beim Magenkarzinom
Die minimal-invasive Magenchirurgie begann in Deutschland 1994 mit der ersten laparoskopischen B-I-Resektion und 1996 mit der ersten Gastrektomie (1, 2). Bei benignen Magentumoren und GIST stellen MIC-Techniken mittlerweile etablierte Standards dar, deren breite Anwendung lediglich durch Tumorgröße und -lokalisation limitiert wird.
Beim Magenkarzinom hingegen sieht die Situation anders aus. Ursächlich sind die überschaubaren, weniger komplexen Maßnahmen bei benignen Magenwandprozesse ohne die Erfordernis einer systematischen Lymphadenektomie oder bisweilen aufwendiger Rekonstruktionen der Passage.
Studienlage
Zum Vergleich der laparoskopischen und offenen distalen Magenresektion beim Magenkarzinom liegen zurzeit 9 randomisierte Studien vor (5 – 13) – keine hingegen zur Gastrektomie- sowie 13 Metaanalysen (14 – 26). In den Studien berücksichtigt werden sowohl Frühkarzinome als auch lokale fortgeschrittene Tumoren, verschiedene Resektionsvarianten (distale und subtotale Resektion, Gastrektomie), verschiedene Formen der Lymphadenektomie (D1 und D2) sowie unterschiedliche Resektionstechniken (BI und BII, Y-Roux, maschinelle Naht, Handnaht). Die Mehrheit der Studien stammt aus Asien, lediglich eine Studie stammt aus der westlichen Welt (8).
Für die distale laparoskopische Magenresektion als auch für die laparoskopische Gastrektomie ergeben die Metaanalysen einen signifikant geringeren intraoperativen Blutverlust im Vergleich zur offenen Chirurgie beim Magenkarzinom. Die Eingriffsdauer wird in allem Metaanalysen für die MIC-Ringriffe signifikant länger als für offene Verfahren angegeben (16, 17). Laut einer Metaanalyse aus den USA liegt die Konversionsrate zwischen 0 und 6,2 % (22).
Die systematische D2-Lymphadenektomie (D2-LAD) der Kompartimente I und II stellt den aktuellen Standard in der Chirurgie des Magenkarzinoms dar (4, 27). Den onkologischen Vorteil der D2-LAD im Vergleich zur weniger radikalen D1-LAD belegt die holländische Magenkarzinomstudie aus 2010 (28). Die nach den Ergebnissen anatomischer Studien und der deutschen Magenkarzinomstudie errechnete Anzahl der zu entfernenden Lymphknoten sollte bei offenen Verfahren 25 Lymphknoten umfassen (29, 30, 31). Diese Richtgröße gilt auch für laparoskopische Lymphadenektomien. In 9 von 13 Metanalysen ergab die offene LAD eine höhere Anzahl entfernter Lymphknoten als die laparoskopische LAD, 4 Analysen ergaben vergleichbare Ergebnisse.
Gemessen am postoperativen Analgetikaverbrauch sind wie bei anderen MIC-Eingriffen auch bei laparoskopischen Magenresektionen die postoperativ auftretenden Schmerzen im Vergleich zu offenen Verfahren signifikant geringer (32). In 8 Metaanalysen ist die Krankenhausverweildauer nach laparoskopischen Eingriffen im Vergleich zur offenen Resektion kürzer, 3 Analysen ergeben keinen Unterschied. In einer 2014 publizierten Analyse wird von einer um rund 4 Tage verkürzten postoperativen Verweildauer nach laparoskopischer Technik berichtet (23).
Hinsichtlich der postoperativen Mortalität ergeben nahezu alle Analysen Vorteile für die MIC-Resektionen hinsichtlich Wundinfektionen (22, 32). Eine Reduktion pulmonaler postoperativer Komplikationen kann für die MIC-Verfahren jedoch nicht in allen Studien gefunden werden (32). Gravierende chirurgische Komplikationen wie Pankreasfisteln und Anastomoseninsuffizienzen treten bei beiden Operationsverfahren gleich häufig auf. Auch für die Letalität ergibt sich in den Metaanalysen kein Unterscheiden zwischen laparoskopischen und offenen Mangenresektionen.
Die onkologischen Langzeitergebnisse für distale Resektionen bei Frühkarzinomen und Gastrektomien sind für laparoskopische und offene Techniken gleich. Allerdings sind die Ergebnisse nur bedingt valide, da in der überwiegenden Zahl der Studien die Langzeitergebnisse nicht erfasst wurde. Gleiches gilt auch für die Lebensqualität. In einer prospektiven randomisierten Studie aus Korea, die 164 Patienten mit T1-Karzinomen umfasste, zeigten Patenten, die in MIC-Technik operiert worden waren, innerhalb der ersten 3 Monate signifikante Vorteile hinsichtlich Appetitverlust, Fatigue, Dysphagie und Schlafstörungen (33). Eine verbesserte Langzeitlebensqualität im Vergleich zu offenen Verfahren konnte allerdings nicht nachgewiesen werden (34). Eine japanische Studie aus 2014 kam zu dem gleichen Ergebnis (35).
Fazit: Wegen der momentan schlechten Datenlage ist eine Einordnung der minimal invasiven Technik abschließend noch nicht möglich. Größere Einzelserien und Daten aus dem asiatischen Raum zeigen die prinzipiell gute technische Durchführbarkeit und bei onkologischen Indikationen Ergebnisse, die denen der offenen Technik vergleichbar sind.