Perioperatives Management - Magenresektion, subtotal, Typ Billroth II mit Roux-Y-Rekonstruktion

Im Beitrag wird die subtotale Magenresektion bei einem Neoplasma im distalen Magendrittel demonstriert.

Die totale Gastrektomie, die lange Zeit als Standard für die Behandlung des Magenkarzinoms galt, hat gegenüber einer R0-Resektion durch eine subtotale Magenresektion keinen Vorteil.

Bei der Auswahl des Resektionsausmaßes in erster Linie die Tumorlokalisation entscheidend:

• Karzinom im distalen Magendrittel → subtotale 4/5-Resektion
• Karzinom im mittleren Drittel → Gastrektomie
• Karzinom im proximalen Drittel mit Beteiligung der Kardia → erweiterte Gastrektomie mit transhiataler Resektion distaler Ösophagusanteile

Weitere Indikationen für eine totale Gastrektomie:

• Linitis plastica, einer Sonderform des Magenkarzinoms, die zu einer diffusen Infiltration der Magenwand führt (meist Siegelringkarzinom)
• Karzinome, die mehrere anatomische Unterbezirke (oberes, mittleres und unteres Magendrittel) betreffen.

Bei der Auswahl der Resektionsgrenzen spielt neben der Tumor-Lokalisation auch die histomorphologische Einteilung des Magenkarzinoms nach Laurén eine Rolle:

• diffuser Karzinomtyp: oraler Sicherheitsrand 5 – 8 cm in situ, d.h. mehr als 5 cm am frischen Präparat ohne Spannung
• intestinaler Karzinomtyp: oraler Sicherheitsabstand 4 – 5 cm, d.h. 2 – 3 cm am frischen Präparat

Unter Beachtung der oralen Sicherheitsabstände ist somit beim diffusen Karzinom im unteren Magendrittel sowie beim intestinalen Typ im unteren und mittleren Magendrittel in der Regel eine subtotale distale Resektion ausreichend, während in allen anderen Fällen eine Gastrektomie indiziert ist.

Endoskopische Resektion von Magenfrühkarzinomen

Oberflächliche, auf die Mukosa begrenzte Magenfrühkarzinome (T1aN0M0) können endoskopisch reseziert werden, da das Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung bei 0 – 2 % liegt. Sollten hingegen die oberflächlichen Anteile der Submukosa bereits befallen sein, steigt die Rate der Lymphknotenfiliae auf 25 % an.

Gemäß der japanischen Klassifikation der Magenkarzinome kann bei Mukosakarzinomen eine endoskopische Submukosaresektion durchgeführt werden bei:

• Läsionen < 2 cm vom erhabenen Typ,
• Läsionen < 1 cm vom flachen Typ,
• keine Ulzeration,
• histologischer Differenzierungsgrad gut bis mäßig (G1–G2).

Ziel ist die En-bloc-R0-Resektion unter Einhaltung der Sicherheitsabstände in Abhängigkeit von der Tumorhistologie (intestinaler Typ: 4 – 5 cm, diffuser Typ: 5 – 8 cm). Patienten mit einer Heliobacter-pylori-Besiedlung sollten eine Eradikationsbehandlung erhalten.

Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit.

Palliativsituationen

Die aktuelle S3-Leitlinie zur Chirurgie des Magenkarzinom hat für die symptomatische Tumorstenose, die Tumorblutung und die Therapie von Metastasen auf der Basis vorliegender Studien konsensbasierte Statements ausgesprochen:

Tumorstenose

• Stentimplantation, Gastroenterostomie, jejunale Ernährungssonde oder palliative Bestrahlung
• palliative Resektion: nur in Ausnahmefällen, da keine hinreichende Evidenz

Tumorblutung

• endoskopische Blutstillung; falls nicht möglich oder ineffektiv:
• angiographische Embolisation
• palliative Resektion als ultima ratio
• chronische Sickerblutung: palliative Bestrahlung

Metastasen
Gegenwärtig liegt keine ausreichende Evidenz für die Effektivität operativer Maßnahmen bei Metastasen in Hinblick auf das Überleben vor. In Einzelfällen kann die Resektion isolierter Organmetastasen (Leber, Ovar) ohne Vorliegen einer Peritonealkarzinomatose erwägenswert sein.

obligat:

• Ösophagogastroduodenoskopie mit Probebiopsien
• Endosonographie sollte Bestandteil des Stagings des Primärtumors bei Patienten mit kurativer Therapieintention sein.
• Sonographie des Abdomen zum Ausschluss von Lebermetastasen
• CT-Thorax/CT-Abdomen zur Klassifizierung der M-Kategorie

fakultativ:

• Tumormarker (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• MR-Abdomen (Kernspintomographie) sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen keine CT durchgeführt werden kann.
• Eine Peritoneallavage mit Zytologie kann zur Ergänzung des Stagings durchgeführt werden.
• Laparoskopie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3/4) zum Ausschluss einer ausgedehnten Peritonealkarzinose bzw. M-Kategorisierung, ggf. plus IOUS (intraoperativem Ultraschall) und PE (Probeexzision)

• Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.
• Spezielle Abführmaßnahmen sind nicht erforderlich. Der Patient sollte nur standardmäßig präoperativ nüchtern gelassen werden, so wie es anästhesiologisch erforderlich ist (Minimum 2 – 6 h).
• Blutgruppen-Bestimmung; Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

Allgemeine OP-Risiken:

• Thromboembolie
• Pneumonie
• Heparinunverträglichkeit, HIT
• Harnwegsinfekt

Spezielle OP-Risiken:

• endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
• Verletzung innerer Gefäße und Organe, z. B. Milz, Gallengang
• Anastomoseninsuffizienz
• Duodenalstumpfinsuffizienz
• endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
• intraabdomineller Abszess, Peritonitis
• Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
• Wundheilungsstörung
• Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

• Cholecystektomie
• Resektion von Leberfiliae
• Splenektomie (Achtung: Ergibt sich bei einer geplanten subtotalen Magenresektion die Indikation zur Splenektomie, z. B. infolge einer Milzläsion, muss in der Regel eine totale Gastrektomie erfolgen!)

Hinweise auf:

• vorübergehende Gewichtsabnahme
• veränderte Essgewohnheiten
• Drainagen, Magensonde, Harnableitung
• evtl. Fremdblutgabe

Intubationsnarkose
Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• Rückenlagerung
• rechter Arm angelagert
• linker Arm ausgelagert

• Operateur rechts vom Patienten
• 1. Assistent links vom Patienten
• 2. Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
• instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten

Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

• Bauchdeckenretraktor/-spreizer
• Silikonzügel zum Anschlingen anatomisch wichtiger Strukturen
• Lineare Cutter mit verschiedenen Magazinlängen für den Verschluss von Duodenalstumpf und proximalem Magenstumpf
• Bipolare Schere

Postoperative Analgesie

• Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

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Medizinische Nachbehandlung

• Intensivstationäre Überwachung (mind. 24 Stunden)
• Intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge entfernen
• Optional kann am 5.-7. postopoperativen Tag eine Rö-MDP (Magen-Darm-Passage) oder eine endoskopische Kontrolle der Anastomosenverhältnisse erfolgen.
• Hautfäden zwischen 10. und 12. postoperativen Tag entfernen
• Splenektomie: Impfung gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken!

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

• zügige Mobilisation

Krankengymnastik

• Atemgymnastik

Kostaufbau

• enterale Ernährung möglichst rasch anstreben; bis dahin parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution.

Stuhlregulierung

• ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag

Arbeitsunfähigkeit

• Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.