Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire gilt als der heutige Standard bei malignen Tumoren des Pankreaskopfes.
Trotz der insgesamt schlechten Prognose dieser Tumoren stellt die Operation das einzige potenziell kurative Verfahren dar.
Prinzipiell besteht bei Malignomen oder hinreichendem Malignomverdacht die Indikation zur Pankreaskopfresektion immer dann, wenn prä- und intraoperativ zumindest die Aussicht besteht, den Tumor in toto zu resezieren, und wenn zugleich der Patient in einem für diesen Eingriff ausreichenden Allgemeinzustand ist.
Der häufigste maligne Tumor des Pankreas ist das duktale Adenokarzinom (85 %), in 65 % ist hierbei der Pankreaskopf betroffen.
Weitere Indikationen:
- distales Gallengangkarzinom/Papillenkarzinom
- Duodenalkarzinom
- große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
- benigne/zystische Tumoren des Pankreaskopfes
- muzinös-zystische Neoplasie (> 3 cm)
- solid-pseudopapilläre Neoplasie
- intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (außer Nebengang-IPMN < 2 cm)
- chronische Pankreatitis mit Komplikationen, insbesondere mit distaler Gallengangstenose
- sogenannte „Dilemma“-Fälle (wenn Bildgebung und Klinik nicht sicher zwischen entzündlichem und malignem Pankreaskopftumor differenzieren können)
- hereditäre Gastrinome bei MEN-1-Erkrankung (multiple duodenale Gastrinome)
- Metastasen im Pankreaskopf
Der wesentliche Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation besteht im Erhalt des Magens mit seiner neurovaskulären Versorgung. In Bezug auf Mortalität, Morbidität und onkologischer Radikalität besteht kein Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Limitierend für eine R0-Resektion ist nicht der Schnittrand des Magens, sondern der des dorsalen, retroperitonealen Pankreas.
Vorteil der pyloruserhaltenden Methode ist eine geringere Operationszeit und ein geringerer Blutverlust. Darüber hinaus weisen Patienten mit Erhalt der physiologischen Magenentleerung eine bessere Funktion bezüglich Resorption, Nahrungsverwertung und postoperativer Gewichtszunahme auf.
Im Falle einer Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte die Resektion angestrebt werden, wenn nötig mit Gefäßrekonstruktion, da die präoperative Diagnostik meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren kann. Die Patienten scheinen von einer Gefäßresektion zu profitieren, wenn eine R0-Resektion gelingt.
Die Resektion von Viszeralarterien ist eine Einzelfallentscheidung zum Erreichen einer R0-Resektion bei derzeit unzureichender Studienlage.
Die Indikation zur Resektion wird vom Chirurgen zeitnah nach der Diagnose gestellt, insbesondere wenn es sich um einen potenziell resektablen Befund bei ikterischen Patienten handelt. Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr, eitrige Cholangitis) sollte eine präoperative endoskopische Gallengangsdrainage erwogen werden, um Zeit zu gewinnen und eine bessere Ausgangssituation für die Operation zu schaffen. In allen anderen Fällen wird eine präoperative Gallenwegsdrainage, ob TPCD (transpapillär) oder PTCD (perkutan-transhepatisch) aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität vermieden.
Bei der Indikationsstellung ist die Komorbidität ein weiterer wesentlicher Faktor. Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. Ein hohes Alter per se stellt heute keine Kontraindikation mehr für die Pankreaskopfresektion dar.
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren mit fraglicher Resektabilität kann der Versuch einer neoadjuvanten Radio-Chemotherapie erfolgen (möglichst in Studien), um noch eine Resektion mit kurativem Ansatz zu ermöglichen.
Die Lymphadenektomie umfasst die regionären Lymphknoten am Duodenum und Pankreaskopf. Eine Erweiterung hierüber führt zu keiner Verbesserung des Überlebens. Deshalb ist eine extendierte Lymphknotendissektion wegen einer erhöhten Komplikationsrate umstritten. Durch die Gefäßskelettierung entlang der Aorta und A. mesenterica superior mit Entfernung des Nervengewebes können anhaltende Magenentleerungstörungen und schwere Durchfällen mit Mangelernährung resultieren.
In dem demonstrierten Fall handelt es sich um die onkologische Resektion eines Papillenkarzinoms.
