Evidenz - Rektovaginale Fistel: Anteriore Levatorplastik mit simultaner Sphinkterrekonstruktion

Epidemiologie
Der Anteil rektovaginaler Fistel an der Gesamtheit aller Analfistel beträgt rund 5 % (85). Besonders häufig sind sie auf Geburtstraumata zurückzuführen (88 %) und treten nach 0,1 % aller vaginalen Entbindungen auf (36). Weitere Ursachen sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere M. Crohn) mit bis zu 2,1 % und tiefe anteriore Rektumresektionen mit bis zu 10 % (85, 24, 43, 56, 57, 69). Vermehrt werden rektovaginale Fisteln als Komplikationen nach Engriffen beim Hämorrhoidalleiden und funktionellen Beckenbodenerkrankungen beobachtet, insbesondere dann, wenn Klammernahtgeräte oder Fremdmaterial verwendet wurden (3, 27, 35, 49, 64).

Klassifikation
Eine einheitliche Klassifikation der rektovaginalen Fisteln existiert nicht. Es existieren Klassifikationen, die sich nach Ursache, Größe und Lokalisation richten. Eine weitere Einteilung unterscheidet einfache und komplizierte Fisteln: Kompliziert klassifiziert werden Crohn­-Fisteln und radiogen bedingte Fisteln.

Für das operative Vorgehen empfiehlt sich die Unterscheidung zwischen hohen und tiefen Fistelformen: hohe Fisteln erfordern ein abdominelles Vorgehen, tiefe Formen können über einen analen, perinealen oder vaginalen Zugang saniert werden. Da auch die Einschätzung eines evtl. vorhandenen Dammdefekts Einfluss auf die operative Strategie hat, sei an dieser Stelle die Klassifikation von Fry et al. erwähnt (26, 19, 40, 41, 52):

I Dammdefekt ohne Fistel
II Dammdefekt mit Fistel im unteren Drittel der Vagina
III Kein Dammdefekt, Fistel im unteren Drittel der Vagina
IV Kein Dammdefekt, Fistel im mittleren Drittel der Vagina
V Kein Dammdefekt, Fistel im oberen Drittel der Vagina

Ätiologie
Rektovaginale Fisteln entstehen hauptsächlich durch Traumata, weitere Ursachen sind entzündliche Prozesse und postoperative Komplikationen nach Eingriffen im kleinen Becken (12, 18, 72,75, 85).

Postpartale rektovaginale Fisteln

• 88 % aller rektovaginalen Fisteln (75)
• Ursächlich: Dehnungstrauma mit Zerreißung des Damms und des rektovaginalen Septums (29)
• 5 % aller vaginalen Entbindungen führen zu einem dritt- oder viertgradigen Dammriss; Risiken: hohes Kindsgewicht, Zangenentbindungen v.a. bei älteren Gebärenden (4, 37)
• Die primäre, unmittelbar postpartal durchgeführte Reparation des Dammrisses führt bei rund 95 % der betroffenen Frauen zu guten Ergebnissen. (72)
• 1 – 2 % aller höhergradigen Dammrisse (Grad IV: kompletten Zerreißung von Haut, Perineum, Analsphinkter und Rektummukosa) führen zu einer rektovaginalen Fistel infolge einer Dehiszenz der primären Reparation oder einer inadäquaten Versorgung. (36)
• Selten: Spontanheilung der Fistel in der frühen postpartalen Phase (36, 68)
• Häufig bei postpartalen Fisteln: gleichzeitige Sphinkterläsionen mit Stuhlinkontinenz (19, 40, 41, 52)

Rektovaginale Fisteln durch  lokale Infektionen

• Vor allem kryptoglandulärer Infekt und Entzündungen der Bartholinischen Drüsen (33, 92)
• Selten: Tuberkulose (72), Lymphogranuloma venerum (47), Amöbiasis (22), Schistosomasis (45), entzündliche Veränderungen/Erosionen durch Fremdkörper wie belassene Intrauterinpessare (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), Missbrauch von Suppositorien, die Ergotamin oder Nicorandil enthalten (59, 65, 73)
• Auch: HIV und damit assoziierte Infektionen (1, 60, 74), M. Behcet (13, 15)

Rektovaginale Fisteln nach  Rektumresektion

• Ursächlich durch iatrogene Perforation der Vagina sowie durch Verwendung von Klammernahtgeräten
• Bei bis zu 10 % aller tiefen Rektumanastomosen (43, 51), z. B. bei Malignomen, Pouchanlage bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (23, 25) sowie bei Proktokolektomie infolge Polyposis coli (55)
• Weiterer Risikofaktor: prä- oder postoperative Radiochemotherapie; bis zu 6,5 % Fistelbildung (16, 42, 46)
• Wichtigster Risikofaktor: Verwendung von Klammernahtgeräten, z. B. versehentliches Mitfassen der Vaginalwand nach vorangegangener Hysterektomie (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), aber auch Anastomoseninsuffizienz, die – zunächst inapparent – zu einer Abszedierung im kleinen Becken führt, die sich dann über die Scheide entleert (50, 76)

Rektovaginale Fisteln nach  anderen operativen Eingriffen am Rektum und im kleinen Becken

• Transanale Tumorabtragungen (Rektumvorderwand), Hämorrhoidenoperationen mittels Stapler, aber auch Eingriffe bei Beckenbodenfunktionsstörungen (Senkung, Rektumprolaps, Rektozele, Inkontinenz) mittels Stapler oder Netzimplantation
• Vermehrte postoperative Fistelbildungen nach Stapler-Hämorrhoidopexie, i. d. R. durch Mitfassen der vaginalen Hinterwand (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63), nach technisch aufwendigen Eingriffen wie STARR („stapled transanal rectal resection“) bzw. TRANSTAR („transanal stapled resection“) (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) sowie nach Netzimplantationen bei der Behandlung von Beckenbodenstörungen (14, 35)

Symptomatik und Diagnostik
Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel beruht auf Anamnese und klinischer Untersuchung (44): Luft- und Schleimabgang, ggf. auch Stuhlverlust über die Scheide. Fragen nach Voroperationen und geburtshilfliche Komplikationen sind unerlässlich wie auch nach der psychischen Belastung der betroffenen Frauen.

Der weitaus größte Teil der rektovaginalen Fisteln ist auf Höhe der Linea dentata lokalisiert und kommuniziert mit dem posterioren vaginalen Fornix. Die Fistel verläuft meist leicht gebogen am Oberrand des Sphinkters. Bei der klinischen Untersuchung müssen Rektum und Scheide eingesehen werden. Vor operativen Maßnahmen und insbesondere bei unklaren Befunden ist eine weitergehenden Diagnostik erforderlich: Koloskopie, CT, MRT. Der Nachweis von Sphinkterläsionen kann bei entsprechender Erfahrung sehr gut per Endosonographie erfolgen und sollte die rektal-digitale Untersuchung und die Manometrie ergänzen (77, 79).

Therapieverfahren
Eine suffiziente Behandlung rektovaginaler Fisteln erfordert immer ein operatives Vorgehen, stellt jedoch eine chirurgische Herausforderung dar. Das Vorgehen entspricht überwiegend dem bei hohen transsphinkterer Analfisteln.

Entscheidenden Einfluss auf die Therapiewahl haben die lokalen Gegebenheiten wie Lokalisation, Fistelgröße und Gewebsverhältnisse wie Entzündungen und Sphinkterläsionen (71). Häufigstes Verfahren stellt die Fistelexzision mit Sphinkternaht und Verschluss des Rektumdefekts durch einen Verschiebelappen dar.

Pinto et al. stellten 2010 eine Übersicht über die diversen Verfahren zusammen (66). Der initiale Erfolg („Fistelheilung“) liegt bei nahezu allen Verfahren im ersten Anlauf lediglich bei 60 % und zeigt deutliche Unterschiede hinsichtlich der Fistel-Ätiologie. Rektovaginale Fisteln, die postpartal oder als Operationsfolgen auftraten, konnten in bis zu 70 % der Fälle geheilt werden, Crohn-Fisteln lediglich in 44 % der Fälle. Wiederholungseingriffe sind zur definitiven Fistelheilung somit keine Seltenheit.

Endorektaler Verschluss
Der endorektale Verschluss rektovaginaler Fisteln besteht aus einer transanalen Fistelexzision mit Sphinkternaht und anschließender Deckung der Naht durch einen Verschiebelappen („Flap“) aus Mukosa-Submukosa oder Rektumvollwand, in vereinzelten Fällen auch durch einen Anoderm-Verschiebelappen. Das Verfahren wurde 1969 von Belt (9) beschrieben und entspricht dem Prinzip der Flaptechnik bei hohen Analfisteln (61). Die Erfolgsraten des Verfahrens liegen zwischen 50 und 70 %.

Transperinealer Verschluss
Beim transperinealen Verfahren erfolgt der Zugang über das Spatium rectovaginale. Nach Ablösung des Rektums von der Vagina wird die getrennte Defektversorgung von Rektumvorderwand und Vaginalhinterwand durchgeführt sowie anschließend das rektovaginale Septum durch Adaptation der Levatorschenkel augmentiert. In gleicher Sitzung kann eine evtl. erforderliche Sphinkterplastik durchgeführt werden (54, 71, 84), worin die größte Bedeutung des Verfahrens liegt.

Nachteilig ist die relativ große Dammwunde verbunden mit der Gefahr von Wundheilungsstörungen. Die Heilungsraten sind mit rund 80 % gut (21, 82), weshalb auch die Leitlinien das transperineale Verfahren zum Verschluss der Fistel und simultaner Sphinkterrekonstruktion empfehlen.

Wundkontrolle und perioperative  Komplikationen
Als unmittelbare Komplikationen sind Nachblutungen und Harnverhalt zu nennen, wobei diese Komplikationen nach Hämorrhoidaleingriffen weitaus häufiger sind. Ursächlich für einen postoperativen Harnverhalt sind eine insuffiziente Schmerztherapie sowie eine zu hohe intravenöse Flüssigkeitszufuhr (83, 90). Es besteht die Gefahr von lokalen Infektionen mit sekundärer Dehiszenz angelegter Nähte, weshalb auf eine ausreichende Drainage tieferer Wundanteile zu achten ist. Postoperativ sollte der Stuhl weich gehalten werden, z.B. durch Einnahme eines milden Laxans.

Zu den relevanten postoperativen Komplikationen gehört die Dyspareunie durch Einengung der Scheide oder Narbenbildung (86), wovon rund 25 % der sexuell aktiven Patientinnen betroffen sind (21, 91).

Stomaanlage
Im Rahmen der Analfistelchirurgie ist die Anlage eines Stomas eher selten, erfolgt bei rektovaginalen Fistel hingegen deutlich häufiger. Das operative Vorgehen bei rektovaginalen Fisteln an sich stellt keine zwingende Indikation zur Stomaanlage dar, vielmehr sollte diese befundbezogen gestellt werden. Betroffen sind in erster Linie Patientinnen mit einer ausgeprägten Destruktion des Analkanals und daraus resultierender Stuhlinkontinenz. Bei Fisteln nach Rektumanastomosen sowie bei Crohn-Fisteln sollte die Indikation eher großzügig gestellt werden (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).

A Phase IB/IIA Study of Adult Allogeneic Bone Marrow Derived Mesenchymal Stem Cells for the Treatment of Rectovaginal Fistulas in the Setting of Crohn's Disease.

SPOTLITE: Prospective Observational Study on the Clinical Outcomes of Surgical Interventions in Complex Fistulizing Conditions (CPF-CD, CD-RVF, CCF)

Regenerative Therapy With Autologous Stromal Vascular Fraction Derived Mesenchymal Stem Cells and Platelet-rich Plasma to Treat Complex Perianal Diseases

Laparoscopic Surgery for Severe Recto-vaginal Endometriosis: A Prospective Cohort Study

1: Anderson J, Clark RA, Watts DH, Till M, Arrastia C, Schuman P, Cohn SE, Young M, Bessen L, Greenblatt R, Vogler M, Swindells S, Boyer P. Idiopathic genital ulcers in women infected with human immunodeficiency virus. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1996 Dec 1;13(4):343-7.

2: Anderson PG, Anderson M. An unusual cause of rectovaginal fistula. Aust N Z J Surg. 1993 Feb;63(2):148-9.

3: Angelone G, Giardiello C, Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Complications and 2-year follow-up. Chir Ital. 2006 Nov-Dec;58(6):753-60.

4: Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O’sullivan MJ. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol. 2000 May;182(5):1083-5.

5: Arbman G. Rectovaginal fistulas and the double-stapling technique. Dis Colon Rectum. 1993 Mar;36(3):310-1.

6: Arias BE, Ridgeway B, Barber MD. Complications of neglected vaginal pessaries: case presentation and literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Aug;19(8):1173-8. Epub 2008 Feb 27. Review.

7: Bassi R, Rademacher J, Savoia A. Rectovaginal fistula after STARR procedure complicated by haematoma of the posterior vaginal wall: report of a case. Tech Coloproctol. 2006 Dec;10(4):361-3.

8: Beattie GC, Loudon MA. Haemorrhoid surgery revised. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1648.

9: Belt RL Jr. Repair of anorectal vaginal fistula utilizing segmental
advancement of the internal sphincter muscle. Dis Colon Rectum. 1969
Mar-Apr;12(2):99-104.

10: Carey R, Healy C, Elder DE. Foreign body sexual assault complicated by rectovaginal fistula. J Forensic Leg Med. 2010 Apr;17(3):161-3. Epub 2009 Oct 13.

11: Cartmell MT, Jones OM, Moran BJ, Cecil TD. A defunctioning stoma
significantly prolongs the length of stay in laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc. 2008 Dec;22(12):2643-7.

12: Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2006 Dec;49(12):1817-21.

13: Chawla S, Smart CJ, Moots RJ. Recto-vaginal fistula: a refractory
complication of Behcet’s disease. Colorectal Dis. 2007 Sep;9(7):667-8.

14: Chen HW, Guess MK, Connell KA, Bercik RS. Ischiorectal abscess and
ischiorectal-vaginal fistula as delayed complications of posterior intravaginal slingplasty: a case report. J Reprod Med. 2009 Oct;54(10):645-8.

15: Chung HJ, Goo BC, Lee JH, Bang D, Lee KH, Lee ES, Lee S. Behcet’s disease combined with various types of fistula. Yonsei Med J. 2005 Oct 31;46(5):625-8.

16: Chereau E, Stefanescu D, Selle F, Rouzier R. Spontaneous
rectovaginal fistula during bevacizumab therapy for ovarian cancer: a case report. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan;200(1):e15-6.

17: Cirocco WC. Life threatening sepsis and mortality following stapled
hemorrhoidopexy. Surgery. 2008 Jun;143(6):824-9. Epub 2007 Dec 21. Review.

18: Debeche-Adams TH, Bohl JL. Rectovaginal fistulas. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):99-103. PubMedPMID: 21629627 ;

19: Delancey JO, Berger MB. Surgical approaches to postobstetrical perineal body defects (rectovaginal fistula and chronic third and fourth-degree lacerations). Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar;53(1):134-44. Review.

20: den Dulk M, Smit M, Peeters KC, Kranenbarg EM, Rutten HJ, Wiggers T, Putter H, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol. 2007 Apr;8(4):297-303.

21: El-Gazzaz G, Hull TL, Mignanelli E, Hammel J, Gurland B, Zutshi M. Obstetric and cryptoglandular rectovaginal fistulas: long-term surgical outcome; quality of life; and sexual function. J Gastrointest Surg. 2010 Nov;14(11):1758-63.

22: Fadiran OA, Dare FO, Jeje EA, Nwosu SO, Oyero TO. Amoebic recto-vaginal fistula—a case report and review of literature. Cent Afr J Med. 1993 Aug;39(8):172-5. Review.

23: Fazio VW, Tjandra JJ. Pouch advancement and neoileoanal anastomosis for anastomotic stricture and anovaginal fistula complicating restorative proctocolectomy. Br J Surg. 1992 Jul;79(7):694-6.

24: Fleshner PR, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, Murray JJ, Coller JA, Veidenheimer MC. Anastomotic-vaginal fistula after colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1992 Oct;35(10):938-43.

25: Froines EJ, Palmer DL. Surgical therapy for rectovaginal fistulas in ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 1991 Oct;34(10):925-30.

26: Fry RD, Kodner IJ. Rectovaginal fistula. Surg Annu. 1995;27:113-31. Review.

27: Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, Binda GA, Bottini C, Dodi G, Filingeri V, Milito G, Rinaldi M, Romano G, Spazzafumo L, Trompetto M; Italian Society of Colo-Rectal Surgery (SICCR). Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum. 2008 Feb;51(2):186-95; discussion 195.

28: Gastinger I, Marusch F, Steinert R, Wolff S, Koeckerling F, Lippert H; Working Group ‘Colon/Rectum Carcinoma’. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1137-42.

29: Genadry RR, Creanga AA, Roenneburg ML, Wheeless CR. Complex obstetric fistulas. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Nov;99 Suppl 1:S51-6.

30: Giordano A, della Corte M. Non-operative management of a rectovaginal fistula complicating stapled haemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. 2008 Jul;23(7):727-8.

31: Giordano P, Nastro P, Davies A, Gravante G. Prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes. Tech Coloproctol. 2011 Mar;15(1):67-73.

32: Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg. 2009 Mar;144(3):266-72.

33: Hamilton S, Spencer C, Evans A. Vagino-rectal fistula caused by Bartholin’s abscess. J Obstet Gynaecol. 2007 Apr;27(3):325-6.

34: Hanavadi S, Durham-Hall A, Oke T, Aston N. Forgotten vaginal pessary eroding into rectum. Ann R Coll Surg Engl. 2004 Nov;86(6):W18-9.

35: Hilger WS, Cornella JL. Rectovaginal fistula after Posterior Intravaginal Slingplasty and polypropylene mesh augmented rectocele repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jan;17(1):89-92. Epub 2005 Jul 29.

36: Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J, Wheeless CR Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv. 1994 Dec;49(12):803-8. Review.

37: Hudelist G, Gelle’n J, Singer C, Ruecklinger E, Czerwenka K, Kandolf O, Keckstein J. Factors predicting severe perineal trauma during childbirth: role of forceps delivery routinely combined with mediolateral episiotomy. Am J Obstet Gynecol. 2005 Mar;192(3):875-81.

38: Kankam OK, Geraghty R. An erosive pessary. J R Soc Med. 2002 Oct;95(10):507.

39: Kaymakcioglu N, Yagci G, Can MF, Unlu A, Bulakbasi N, Cetiner S, Tufan T. An unusual complication of the use of stapler after Hartmann’s procedure. West Afr J Med. 2006 Oct-Dec;25(4):289-91.

40: Khanduja KS, Padmanabhan A, Kerner BA, Wise WE, Aguilar PS. Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphincteroplasty. Dis Colon Rectum. 1999 Nov;42(11):1432-7.

41: Khanduja KS, Yamashita HJ, Wise WE Jr, Aguilar PS, Hartmann RF. Delayed repair of obstetric injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach. Dis Colon Rectum. 1994 Apr;37(4):344-9.

42: Kim CW, Kim JH, Yu CS, Shin US, Park JS, Jung KY, Kim TW, Yoon SN, Lim SB, Kim JC. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Sep 1;78(1):156-63.

43: Kosugi C, Saito N, Kimata Y, Ono M, Sugito M, Ito M, Sato K, Koda K, Miyazaki M. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair. Surgery. 2005 Mar;137(3):329-36.

44: Kröpil F, Raffel A, Renter MA, Schauer M, Rehders A, Eisenberger CF, Knoefel WT. Individualised and differentiated treatment of rectovaginal fistula. Zentralbl Chir. 2010 Aug;135(4):307-11. Review. German.

45: Kunin J, Bejar J, Eldar S. Schistosomiasis as a cause of rectovaginal fistula: a brief case report. Isr J Med Sci. 1996 Nov;32(11):1109-11.

46: Ley EJ, Vukasin P, Kaiser AM, Ault G, Beart RW Jr. Delayed rectovaginal fistula: a potential complication of bevacizumab (avastin). Dis Colon Rectum. 2007 Jun;50(6):930.

47: Lynch CM, Felder TL, Schwandt RA, Shashy RG. Lymphogranuloma venereum presenting as a rectovaginal fistula. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(4):199-201.

48: Mala T, Nesbakken A. Morbidity related to the use of a protective stoma in anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2008 Oct;10(8):785-8.

49: Margulies RU, Lewicky-Gaupp C, Fenner DE, McGuire EJ, Clemens JQ, Delancey JO. Complications requiring reoperation following vaginal mesh kit procedures for prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):678.e1-4.

50: Matthiessen P, Lindgren R, Hallbook O; Rectal Cancer Trial on Defunctioning Stoma Study Group. Symptomatic anastomotic leakage diagnosed after hospital discharge following low anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2010 Jul;12(7 Online):e82-7.

51: Matthiessen P, Hansson L, Sjodahl R, Rutegard J. Anastomotic-vaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer—occurrence and risk factors. Colorectal Dis. 2010 Apr;12(4):351-7.

52: MCCALL ML. Gynecological aspects of obstetrical delivery. Can Med Assoc J. 1963 Jan 26;88:177-81.

53: McDonald PJ, Bona R, Cohen CR. Rectovaginal fistula after stapled
haemorrhoidopexy. Colorectal Dis. 2004 Jan;6(1):64-5.

54: Mengert WF, Fish SA. Anterior rectal wall advancement; technic for repair of complete perineal laceration and recto-vaginal fistula. Obstet Gynecol. 1955 Mar;5(3):262-7.

55: Mennigen R, Senninger N, Bruewer M, Rijcken E. Pouch function and quality of life after successful management of pouch-related septic complications in patients with ulcerative colitis. Langenbecks Arch Surg. 2012 Jan;397(1):37-44.

56: Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nanashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, Ayabe H. Avoidance of rectovaginal fistula as a complication after low anterior resection for rectal cancer using a double-stapling technique. J Surg Oncol. 1999 Jul;71(3):196-7.

57: Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nanashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, Ayabe Y. Successful transvaginal repair of a rectovaginal fistula developing after double-stapled anastomosis in low anterior resection: report of four cases. Surg Today. 1999;29(5):443-5.

58: Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusception. Colorectal Dis. 2011 Mar;13(3):323-7.

59: Neely DT, Minford EJ. Nicorandil-induced rectovaginal fistula. Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):e5-6.

60: Ng FH, Chau TN, Cheung TC, Kng C, Wong SY, Ng WF, Lee KC, Chan E, Lai ST, Yuen WC, Chang CM. Cytomegalovirus colitis in individuals without apparent cause of immunodeficiency. Dig Dis Sci. 1999 May;44(5):945-52.

61: Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Sailer M, Schiedeck T; German Society for General and Visceral Surgery. Cryptoglandular anal fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011 Oct;108(42):707-13.

62: Pescatori M, Zbar AP. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure. Int J Colorectal Dis. 2009 Jan;24(1):87-95. Epub 2008 Aug 12.

63: Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol. 2008 Mar;12(1):7-19. Review.

64: Pescatori M, Dodi G, Salafia C, Zbar AP. Rectovaginal fistula after
double-stapled transanal rectotomy (STARR) for obstructed defaecation. Int J Colorectal Dis. 2005 Jan;20(1):83-5.

65: Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. Ergotamine-induced complex rectovaginal fistula. Report of a case. Dis Colon Rectum. 1995 Nov;38(11):1224-6.

66: Pinto RA, Peterson TV, Shawki S, Davila GW, Wexner SD. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010 Sep;53(9):1240-7.

67: Powers K, Grigorescu B, Lazarou G, Greston WM, Weber T. Neglected pessary causing a rectovaginal fistula: a case report. J Reprod Med. 2008 Mar;53(3):235-7.

68: Rahman MS, Al-Suleiman SA, El-Yahia AR, Rahman J. Surgical treatment of rectovaginal fistula of obstetric origin: a review of 15 years’ experience in a teaching hospital. J Obstet Gynaecol. 2003 Nov;23(6):607-10.

69: Rex JC Jr, Khubchandani IT. Rectovaginal fistula: complication of low anterior resection. Dis Colon Rectum. 1992 Apr;35(4):354-6.

70: Rogenhofer K, Scharl A, Späth G, Engelbrecht V. Vaginal foreign body — cause for a rectovaginal fistula. Zentralbl Gynakol. 2005 Apr;127(2):96-8. German.

71: Russell TR, Gallagher DM. Low rectovaginal fistulas. Approach and treatment. Am J Surg. 1977 Jul;134(1):13-8.

72: Saclarides TJ. Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am. 2002
Dec;82(6):1261-72. Review.

73: Sayfan J. Ergotamine-induced anorectal strictures: report of five cases. Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):271-2.

74: Schuman P, Christensen C, Sobel JD. Aphthous vaginal ulceration in two women with acquired immunodeficiency syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1996 May;174(5):1660-3.

75: Senatore PJ Jr. Anovaginal fistulae. Surg Clin North Am. 1994
Dec;74(6):1361-75. Review.

76: Shin US, Kim CW, Yu CS, Kim JC. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2010 Jul;25(7):843-9.

77: Stoker J, Rociu E, Wiersma TG, Lameris JS. Imaging of anorectal disease. Br J Surg. 2000 Jan;87(1):10-27. Review.

78: Stuto A, Renzi A, Carriero A, Gabrielli F, Gianfreda V, Villani RD,
Pietrantoni C, Seria G, Capomagi A, Talento P. Stapled trans-anal rectal resection (STARR) in the surgical treatment of the obstructed defecation syndrome: results of STARR Italian Registry. Surg Innov. 2011 Sep;18(3):248-53.

79: Sudol-Szopinska I, Jakubowski W, Szczepkowski M. Contrast-enhanced
endosonography for the diagnosis of anal and anovaginal fistulas. J Clin Ultrasound. 2002 Mar-Apr;30(3):145-50.

80: Sugarbaker PH. Rectovaginal fistula following low circular stapled
anastomosis in women with rectal cancer. J Surg Oncol. 1996 Feb;61(2):155-8.

81: Tan WS, Tang CL, Shi L, Eu KW. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2009 May;96(5):462-72. Review.

82: Tancer ML, Lasser D, Rosenblum N. Rectovaginal fistula or perineal and anal sphincter disruption, or both, after vaginal delivery. Surg Gynecol Obstet. 1990 Jul;171(1):43-6.

83: Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa N, Jiang SF, Matsumura N, Shimojima Y, Tanaka Y, Suzuki K, Masuda J, Tanaka M. Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention. Int J Colorectal Dis. 2006 Oct;21(7):676-82.

84: Tsang CB, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum. 1998 Sep;41(9):1141-6. Review. PubMed PMID: 9749498 .

85: Tsang CB, Rothenberger DA. Rectovaginal fistulas. Therapeutic options. Surg Clin North Am. 1997 Feb;77(1):95-114. Review.

86: Tunuguntla HS, Gousse AE. Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review. J Urol. 2006 Feb;175(2):439-46. Review.

87: Ulrich A, Weitz J, Buchler MW. Protective stoma after deep anterior rectal resection: pro. Chirurg. 2010 Nov;81(11):962, 964-7. German.

88: Ulrich AB, Seiler C, Rahbari N, Weitz J, Buchler MW. Diverting stoma after low anterior resection: more arguments in favor. Dis Colon Rectum. 2009 Mar;52(3):412-8.

89: Yodonawa S, Ogawa I, Yoshida S, Ito H, Kobayashi K, Kubokawa R. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique. Case Rep Gastroenterol. 2010 Jul 24;4(2):224-228.

90: Zaheer S, Reilly WT, Pemberton JH, Ilstrup D. Urinary retention after operations for benign anorectal diseases. Dis Colon Rectum. 1998
Jun;41(6):696-704.

91: Zmora O, Tulchinsky H, Gur E, Goldman G, Klausner JM, Rabau M. Gracilis muscle transposition for fistulas between the rectum and urethra or vagina. Dis Colon Rectum. 2006 Sep;49(9):1316-21.

92: Zoulek E, Karp DR, Davila GW. Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision. Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 2):489-91.