Perioperatives Management - Implantation eines Cardioverter-Defibrillators - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
Die Implantation eines Cardioverters/Defibrillators (ICD = implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) ermöglicht, lebensbedrohliche Arrhythmien wie Kammerflimmern und ventrikuläre Tachykardien zu detektieren und den drohenden „sudden cardiac death“ durch eine Elektrostimulation bzw. „Schockabgabe“ zu verhindern. Zielsetzung derICD-Therapie ist somit die Lebensverlängerung durch eine Verhinderung des plötzlichen Herztodes, sekundäre Ziele umfassen die Erhöhung der Lebensqualität sowie die Senkung des Mortalitätsrisikos.
Bei der Indikationsstellung zur ICD-Implantation werden Primär- und Sekundärprävention unterschieden:
Primärprävention
Hierunter fallen Patienten mit einem entsprechenden Risikoprofil, bei denen bisher keine lebensbedrohlichen ventrikulären Rhythmusstörungen dokumentiert wurden.Sekundärprävention
Patienten, die bereits einen Herzkreislaufstillstand, eine hämodynamische Beeinträchtigung oder eine Synkope aufgrund von ventrikulären Tachyarrhythmien überlebt haben.Zu den kardiologisch gestellten Indikationen gehören im Wesentlichen:
- Überlebter plötzlicher „Herztod“ bei Kammerflimmern bzw. Z.n. Reanimation
- Ventrikuläre Tachykardie
- Synkope ohne dokumentierte ventrikuläre Tachyarrhythmie
- Induktion einer ventrikulären Tachyarrhythmie mittels elektrophysiologischer Untersuchung
- Ineffektive medikamentöse Therapie oder die medikamentöse Therapie wird wegen Nebenwirkungen nicht toleriert
- Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie bei KHK, Z.n. Myokardinfarkt und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, Auslösung von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie, die medikamentös nicht unterdrückt werden kann
Ausführliche Informationen zur Indikationsstellung finden Sie in den Pocket-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Implantation von Defibrillatoren
Kontraindikationen
Ventrikuläre Tachyarrhythmien (VT) infolge reversibler Ursachen, z. B.:
- Digitalisintoxikation
- Elektrolyt-Entgleisungen
- Hypoxie
- Sepsis
- akuter Myokardinfarkt
- Stromschlag
- Ertrinken
sowie bei:
- Patienten, die einen unipolaren Herzschrittmacher tragen
- asymptomatischen anhaltenden VT mit guter medikamentöser Einstellbarkeit
- schwerwiegenden, prognoselimitierenden Zusatzerkrankungen
- Lebenserwartung < 6 Monate
Präoperative Diagnostik
Im Vordergrund steht die kardiologische Diagnostik, die zur Indikationsstellung führt.
Aus chirurgischer Sicht erforderlich: aktuelles Röntgenbild des Thorax, Laboruntersuchungen mit kl. BB und Gerinnungswerten, ggf. Zusatzuntersuchungen je nach Grunderkrankung.
Spezielle Vorbereitung
Der PTT-Wert sollte nicht mehr als das 1,5fache der Norm und der Quickwert min. 50% (INR-Wert < 1,6) betragen. Thrombozytenaggregationshemmer sind 1 Woche präoperativ abzusetzen bei überlappender Gabe eines niedermolekularen Heparins („bridging“). Die postoperative Low-Dose-Heparinisierung bei gleichzeitiger ASS-Gabe ist zu vermeiden, da die simultane Hemmung der plasmatischen und zellulären Gerinnung das postoperative Blutungsrisiko erhöht. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen
Außerdem:
- präoperativ 6-stündige Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz (auch bei Implantation in Lokalanästhesie!)
- perioperative Antibiose als „single-shot“ 1 Stunde vor dem Eingriff (z. B. Cephalosporin-Präparat)
Aufklärung
- Allergische Reaktionen bzw. Unverträglichkeitsreaktionen auf das Lokalanästhetikum
- Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und kardiopulmonaler Reanimation
- Pneumothorax (bei Punktion der V. subclavia via Seldinger-Technik)
- Armplexusschäden
- Beschwerden Schultergelenk/Fremdkörpergefühl; längere Schonung führt zur Funktionseinschränkung des Armes
- Armvenenthrombose
- Thromboembolie
- Druckschäden durch Lagerung auf OP-Tisch
- Haut-, Weichteil-, Nervenschäden
- Blutungen aus Gefäßen und bei Herzmuskelverletzung
- Infektionen infolge Bluttransfusion
- Wundinfektion
- Infektion der Aggregattasche, Endokarditis, Sepsis (vollständige Entfernung des Implantats)
- Elektrodendislokation, -bruch, Aggregatdislokation (Korrektur, Nachoperation)
- Narben/Keloid
- Hämatom
Das Aufklärungsgespräch sollte auch zum Anlass genommen werden, mit dem Patienten die Implantationsseite zu besprechen. Während bei der Herzschrittmacher-Implantation die Seitenwahl weitestgehend vom Patientenwunsch, den Vorlieben des Operateurs und in Einzelfällen auch von vorangegangenen Therapien abhängig ist, werden ICDs grundsätzlich links implantiert. Der Grund ist das bessere Defibrillationsfeld mit günstigerer Defibrillationsschwelle.
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