Bauchdeckenverschluss - Techniken: Schlingennaht und "small tissue bites" - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 30.12.2013

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  • Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kraniale Naht

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    153-3

    Der Operateur greift die Faszie mit der chirurgischen Pinzette und sticht 1 cm vom Rand entfernt mit einer Drehbewegung durch die Faszie. Dabei werden vorderes und hinteres Faszienblatt gemeinsam gefasst.
    Der erste Stich wird ca. 1 cm kranial des Wundendes gesetzt, um die Schlinge im nicht inzidierten Faszienbereich zu verankern. Der Einstich erfolgt V- förmig vom gesunden Gewebe in die Inzision hinein und aus der Inzision in das gesunde Gewebe. Die Nadel wird durch die Schlinge hindurch gezogen und die Naht dann in fortlaufender Technik durchgeführt. Die Schlinge wird vom Wundrand zur Wundmitte genäht. Der Abstand der Stiche beträgt etwa 1 cm, damit erreicht man ein Faden-Wundlängen-Verhältnis von mindestens 4:1. Die kraniale Nahtreihe wird bis zur Inzisionsmitte fortgeführt. 

    Bemerkung: Bei der Fasziennaht darf ausschließlich die Aponeurose gefasst werden, da Muskulatur im Stichareal nekrotisch werden und dann zu einer Lockerung des Faszienverschlusses führen würde.
    Das Peritoneum wird nicht gesondert verschlossen, kann aber mitgefasst werden.
    Peritonealwülste in der Nahtreihe sollten vermieden werden.

  • Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kaudale Naht

    Video
    153-4

    Wegen der Länge der Wunde wird eine zweite Schlinge vom anderen Ende der Wunde in der gleichen Art und Weise begonnen. Die Naht sollte dabei weder zu fest angezogen werden, um eine Strangulation des Gewebes zu vermeiden, noch zu locker adaptieren, da es dadurch zur Undichtigkeit der Naht mit verzögerter Wundheilung kommen kann, was das Risiko einer Fasziendehiszenz genauso erhöht.

    Bemerkung: Durch seine Elastizität braucht der Faden nicht bis zum Maximum angespannt werden. Das wiederum reduziert das Einschneiden der Stichkanäle zu den Faszienrändern und schont das Gewebe. Eine Überdehnung ist unbedingt zu vermeiden, da dadurch die beiden Fäden der Schlinge ungleich lang werden könnten. Ein solcher Faden muss verworfen werden.

  • Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; Verknotung

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    Die kaudale Naht wird soweit geführt, dass sich beide Schlingen in der Mitte um ein bis zwei Stiche überlappen, um keine Schwachstelle zu induzieren. Anschließend werden die Nadeln abgeschnitten und die Fadenenden beider Schlingen über Kreuz durch 6-8 gegenläufige Knoten miteinander fixiert. Alternativ kann jede Schlinge auch mit sich selbst verknotet werden. Dabei wird beim letzten Durchstich die Schlinge nicht komplett durchgezogen, die Nadel abgetrennt und ein Fadenende unter der noch verbleibenden Schlinge durchgeschlagen. Anschließend erfolgt die Fixation durch 6-8 gegenläufige Knoten.

    Bemerkung: In der Notfallsituation wird häufig der Bauchdeckenverschluss in Einzelknopftechnik durchgeführt. Wenn der Faszienverschluss nur unter Spannung möglich ist, sollte keine primäre Naht sondern die vorübergehende Implantation eines resorbierbaren Netzes erfolgen.

  • Subkutannaht und Hautverschluss

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    Nach einer fortlaufenden Naht mit schnell resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2/0, erfolgt der Hautverschluss mit Klammern.
    Der sterile Wundverband beendet den Bauchdeckenverschluss. Dieser sollte frühestens nach 36 Stunden gewechselt werden, um möglichst lang sterile Verhältnisse im Bereich der Wunde zu behalten.

    Bemerkung: Eine Subkutannaht oder subkutane Drainage sind nicht unbedingt notwendig. Bei erheblicher Adipositas kann eine kurzfristige Drainage des Subkutanraumes mit einer Redondrainage über 24-48 Stunden postoperativ erfolgen.

  • Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; hinteres Rektusscheidenblatt

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    An Hand eines offenen Narbenhernienverschlusses in Sublay-Technik wollen wir hier die von Israelsson favorisierte “Small-bites”- Technik zunächst am hinteren Rektusscheidenblatt und dann, nach Einlage des Netzes, im nächsten Schritt am Beispiel des vorderen Rektusscheidenblattverschlusses demonstrieren.
    Wichtig ist der nur adaptierende Charakter dieser Naht d.h. der Faden darf nicht im Gewebe verschwinden, sondern muss noch zu sehen sein. Auch die Fadenführung durch den Assistenten ist entscheidend, die mit nur moderatem Zug in Nahtrichtung erfolgen sollte, um schon hier eine erste Gewebetraumatisierung zu vermeiden.
    Besondere Vorsicht gilt dem Darm, der unter keinen Umständen mitgefasst werden darf und zu diesem Zweck mit einem Spatel weg gehalten werden kann.

    Bemerkung: Je nach Länge der Wunde werden 1 bis 2 Fäden verwendet, wobei die Fäden in der Mitte der Wunde sowohl miteinander, wie im Beispiel gezeigt, als auch jeweils mit sich selbst verknotet werden können.

  • Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; vorderes Rektusscheidenblatt

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    Mit Wundrandabständen von 5-8 mm sowie Stichabständen von 4-5 mm und einem im Beispiel demonstrierten Faden-Wundlängenverhältnis von 5-6:1 wird die vordere Rektusscheide mit einem 150 cm langen, spät resorbierbaren, monofilen MonoMax®- Faden der Stärke USP 2/0 fortlaufend von kaudal nach kranial verschlossen.

    Bemerkung: Wichtig ist die Objektivierung der verankerten Fadenmenge durch das Abmessen der Restfadenlänge.