Aortoiliakale TEA bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb bds. - Gefäßchirurgie

Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

Tipps:

1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn. Hierbei werden nach Abdrängen der Dünndarmkonvolute nach rechts schrittweise sichtbare kleine Gefäße vorab schon koaguliert, um unnötige Blutungen zu reduzieren. Nach Mobilisation der Flexura duodenojejunalis wird die kreuzende linke Nierenvene als obere Begrenzung lokalisiert.

Der Dünndarm wird nach rechts eventriert. Dazu wird der OP-Tisch ca. 30° nach rechts geneigt. Der Darm wird in eine Plastikfolie eingehüllt. So können Läsionen der Serosa verhindert werden, der Darm bleibt feucht und es entstehen weniger bis keine postoperativen Verwachsungen. Das Querkolon wird in den Oberbauch verlagert.

Durchtrennen des präaortalen Fett- und Lymphgewebskörpers mehr von rechts, nicht mittig! Abschieben und teils scharfes Abpräparieren der Gewebsschicht von rechts nach links. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt.

Tipps:

1. Durch diese Präparationstechnik provoziert man weniger Blutungen und vermeidet eine Verletzung der A. mesenterica inferior (AMI). Außerdem kann durch Schonen des präaortalen Nervengewebes bei Männern (Plexus hypograstricus) die Gefahr der postoperativen sexuellen Dysfunktion reduziert werden.

2. Bei versehentlicher Verletzung der AMI sollte das präoperative Angiogramm genauestens dahingehend überprüft werden, ob die Darmdurchblutung via A. mesenterica superior (AMS) und Rioland- bzw. Drummond-Arkade gewährleistet ist.

3. Vorsicht! In sehr seltenen Fällen liegt hinter der Flexura duodenojejunalis in einer retroperitonealen Falte unmittelbar kaudal der linken Nierenvene vor der Aorta ein kaliberstarkes Gefäß. Hierbei handelt es sich um die atypische Anastomose nach „William und Klopp“, einer direkten Verbindung zwischen AMS und AMI. Dieses Gefäß darf auf keinen Fall durchtrennt werden, weil oft gleichzeitig andere Varianten mit sehr schwacher AMS oder AMI vorkommen und bei der Durchtrennung dieser Anastomose eine ausreichende Darmdurchblutung nicht mehr gewährleistet ist.

4. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung des Gewebes. Diese Blutungen sollten sofort gestillt werden.

5. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist. Dies gilt insbesondere beim hohen Aortenverschluss.

6. Meistens wird es notwendig, die V. mesenterica inferior zur besseren Übersicht des renalen Aortensegments zu durchtrennen. Dies kann gefahrlos erfolgen.

Die AMI wird dargestellt und mit einem Vessel Loop angeschlungen.

Teils scharfes, teils stumpfes Freipräparieren der linken A. iliaca communis, welche ebenfalls mit einem Vessel Loop angeschlungen wird.

Tipps:

1. Auch bei der Präparation des A. iliaca communis sollte der Plexus hypograstricus geschont werden (Läsion -> postoperative sexuelle Dysfunktion bei Männern).

2. Wenn kein hoher Aortenverschluss vorliegt,  sondern nur eine distale Aortenstenose, ist es ratsam, erst die zentrale Blutungskontrolle durch Freilegen der Aorta infrarenal zu sichern.

Die Aufzweigung von A.iliaca communis, externa und interna wird teils scharf, teils stumpf dargestellt, die Äste umfahren und angeschlungen.

Achtung:

Bei der Präparation und dem Anschlingen der Äste der linken als auch der rechten Beckenstrombahn besteht Verletzungsgefahr der Begleitvenen. Diese müssen unbedingt in einer geeigneten Schicht vorsichtig abpräpariert werden. Auch sollte man die A. iliaca communis nicht in unmittelbarer Nähe des Konfluens der Beckenvenen in die V. cava inferior umfahren, weil an dieser Stelle die Verwachsungen mit der Arterie sehr stark sind, besonders bei periarteriellen Reaktionen auf eine transmurale Arteriosklerose. Verletzungen des Konfluens sind wegen der Intensität der schwer beherrschbaren Blutung eine „gefäßchirurgische Katastrophe“ und gefährden den Patienten. 

Die kreuzende linke Nierenvene wird vorsichtig mobilisiert. Die kleinen, seitlich aus der infrarenalen Aorta abgehenden Arterienäste werden geklippt und durchtrennt. Sodann ist die Mobilisation der Aorta möglich, um die Lumbalarterien (L4  u. L5) dorsal darzustellen und mit Bulldog-Klemmen temporär zu okkludieren.

Tipp:

Nach unserer Erfahrung ist ein suprarenales Clamping bei hohem Aortenverschluss meist nicht notwendig. Daher muss das renale Aortensegment nicht komplett frei präpariert werden.

Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin erfolgt das Ausklemmen der Beckenarterien.

Tipp:

Bei hohem Aortenverschluss ist zunächst nur ein Abklemmen der Lumbalarterien und der Beckenarterien (links A.iliaca communis, rechts A. iliaca externa und interna) erforderlich. Dennoch ist bei der folgenden Inzision der Aorta Vorsicht geboten, falls sich die inkrustrierten Gerinnsel von zentral her lösen und eine Blutung verursachen. Also Vorsicht, Klemmbereitschaft zentral!

Stichinzision der distalen Aorta und Erweiterung der Inzision mittels Pott´scher Schere. Die Aortotomie wird dabei so geführt, dass zentral zwecks späteren Ausklemmens noch ein Aortenhals von ca. 4 cm Länge erhalten bleibt. Zentral werden Nierenarterien und suprarenale Aorta digital komprimiert und sodann die Thromben von zentral nach peripher ausgeräumt. Anschließend wird die Aorta infrarenal ausgeklemmt. Mit Setzen der Koarktationsklemme werden ebenfalls die Lumbalarterien L3 komprimiert.

Zur Überprüfung des Rückstroms aus den Beinarterien werden die Klemmen der Beckenarterien gelöst. Bei gutem rechtsseitigem Rückstrom Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenarterie rechts.  Links ist kein Rückstrom vorhanden (s. präoperatives Angiogramm mit embolischem Verschluss der A. iliaca externa), so dass hier ein Embolektomie-Manöver nach peripher mit einem Fogarthy-Katheter erfolgt. Bei danach gutem Rückstrom erfolgt auch hier die Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenarterie.

Es erfolgt das Ausschälen des tapetenartigen, arteriosklerotischen Plaquematerials aus der Aorta mittels Spatel und Overholtklemme. Die peripheren Enden der Intima werden dabei glatt mit der Schere gekappt.

Tipps:

1. Die Nierenarterien und die suprarenale Aorta müssen durch digitale Kompression unbedingt gesichert werden, damit beim Ausmelken der Thromben aus der Aorta keine Gerinnsel in die Nierenarterien oder zentral in die Viszeralarterien verschleppt werden.

2. Keine Dissektion der Intima nach peripher provozieren.