Aortoiliakale TEA bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb bds.

Die Aortotomie wird durch eine fortlaufende Direktnaht versorgt (monofil, je nach Dicke der Aortenwand 4x0 oder 5x0). Über eine Restlücke der Aortennaht wird geflusht und dabei der Zustrom von zentral und der Rückstrom aus der Peripherie überprüft. Nach Fertigstellung der Naht erfolgt die schrittweise Freigabe des Blutstroms unter digitaler Kompressionskontrolle. Heparin-Antagonisierung und Entfernung aller noch in situ befindlichen Bulldog-Klemmen.

Tipps:

1. Die Direktnaht der Aorta ist im Vergleich zu Kunststoff-Patches die biologisch bessere Alternative, da Patch-Plastiken im Langzeitverlauf zur Aneurysmabildung neigen, was Folgeeingriffe notwendig macht. Für eine Direktnaht muss die Aorta jedoch einen Durchmesser von 16 mm oder mehr aufweisen. Bei 14 mm Durchmesser oder weniger ist das Einnähen eines Kunststoff-Patchs allerdings erforderlich. Dies ist auch notwendig, wenn eine Inzision bis in die A. iliaca communis indiziertist.

2. Nach Freigabe der Perfusion sollte die Darmdurchblutung überprüft werden.

3. Da die Farbe des Sigmas in dieser Phase des Eingriffs nichts über die Durchblutungsqualität aussagt, kann man bei Zweifel an der Sigmadurchblutung die Arkaden mit einem Dopplergerät überprüfen.

Zunächst wird der retroperitoneale Lymph- und Fettgewebskörper mit fortlaufender Naht vor der Aorta verschlossen. Danach erfolgt in einer zweiten Schicht eine fortlaufende Naht des retroperitonealen Überzugs. Die Flexura duodenojejunalis wird dadurch nicht fixiert, sondern anteponiert und kann bei peristaltischen Wellen frei schwingen.

Anschließend erfolgt der schichtweise Bauchdeckenverschluss sowie die Kontrolle der peripheren Perfusion (Beinpulse, Kapillarfüllung), auf die Darstellung der beiden Schritte wird hier verzichtet.

Tipps:

1. Der Verschluss des Retroperitoneums entscheidet besonders über den Langzeitverlauf. Schleichende paraaortale Infekte, die zu aortoduodenalen Fisteln führen können, entstehen vor allem dann, wenn die Flexura duodenojejunalis fest auf dem Transplantatlager fixiert wurde. Durch den zweischichtigen, kulissenartigen Verschluss des Retroperitoneums wird dies verhindert.

2. Das Einlegen einer retroperitonealen Redondrainage für 24 Stunden kann sinnvoll sein und eine akute Blutung anzeigen (allerdings schließt eine trockene Drainage eine Blutung nicht sicher aus). Ein größeres retroperitoneales Hämatom kann zudem das in Gang kommen der Peristaltik sowie die Heilung im Transplantatlager hemmen.

3. Auf eine retroperitoneale Deckung des Transplantatlagers darf unter keinen Umständen verzichtet werden! Ist das Nahtlager fragil, ist es sinnvoll, zunächst Einzelknopfnähte vorzulegen und dann sukzessive zu knüpfen. Wenn auch das nicht funktionieren sollte, kann die Deckung mit einer rechts- oder linksgestielten Omentum-majus-Plastik erforderlich werden.

Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

Tipps:

1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn. Hierbei werden nach Abdrängen der Dünndarmkonvolute nach rechts schrittweise sichtbare kleine Gefäße vorab schon koaguliert, um unnötige Blutungen zu reduzieren. Nach Mobilisation der Flexura duodenojejunalis wird die kreuzende linke Nierenvene als obere Begrenzung lokalisiert.

Der Dünndarm wird nach rechts eventriert. Dazu wird der OP-Tisch ca. 30° nach rechts geneigt. Der Darm wird in eine Plastikfolie eingehüllt. So können Läsionen der Serosa verhindert werden, der Darm bleibt feucht und es entstehen weniger bis keine postoperativen Verwachsungen. Das Querkolon wird in den Oberbauch verlagert.

Durchtrennen des präaortalen Fett- und Lymphgewebskörpers mehr von rechts, nicht mittig! Abschieben und teils scharfes Abpräparieren der Gewebsschicht von rechts nach links. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt.

Tipps:

1. Durch diese Präparationstechnik provoziert man weniger Blutungen und vermeidet eine Verletzung der A. mesenterica inferior (AMI). Außerdem kann durch Schonen des präaortalen Nervengewebes bei Männern (Plexus hypograstricus) die Gefahr der postoperativen sexuellen Dysfunktion reduziert werden.

2. Bei versehentlicher Verletzung der AMI sollte das präoperative Angiogramm genauestens dahingehend überprüft werden, ob die Darmdurchblutung via A. mesenterica superior (AMS) und Rioland- bzw. Drummond-Arkade gewährleistet ist.

3. Vorsicht! In sehr seltenen Fällen liegt hinter der Flexura duodenojejunalis in einer retroperitonealen Falte unmittelbar kaudal der linken Nierenvene vor der Aorta ein kaliberstarkes Gefäß. Hierbei handelt es sich um die atypische Anastomose nach „William und Klopp“, einer direkten Verbindung zwischen AMS und AMI. Dieses Gefäß darf auf keinen Fall durchtrennt werden, weil oft gleichzeitig andere Varianten mit sehr schwacher AMS oder AMI vorkommen und bei der Durchtrennung dieser Anastomose eine ausreichende Darmdurchblutung nicht mehr gewährleistet ist.

4. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung des Gewebes. Diese Blutungen sollten sofort gestillt werden.

5. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist. Dies gilt insbesondere beim hohen Aortenverschluss.

6. Meistens wird es notwendig, die V. mesenterica inferior zur besseren Übersicht des renalen Aortensegments zu durchtrennen. Dies kann gefahrlos erfolgen.