Endovaskuläre Bifurkationsprothese bei infrarenalem AAA mit simultanem Aneurysma der A. iliaca communis rechts (EVAR mit iliakalem Sidebranch) - Gefäßchirurgie

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  • Prinzip der endovaskulären Prozedur

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    Nach Punktion beider Leistenarterien werden zunächst zwei Führungsdrähte von rechts via Schleuse eingeführt. Von links wird über eine lange Schleuse ein Dormiakörbchen eingebracht. Hiermit wird einer der steifen Drähte gefasst und von rechts nach links in der Leiste über die Schleuse herausgezogen, sodass der Draht von beiden Leisten aus gespannt werden kann, um in den nächsten Schritten die endoluminalen Prothesen positionieren zu können. Nun wird der iliakale Prothesenteil mit Seitenarm für die Arteria iliaca interna von rechts mit einem Trägersystem eingebracht, teilweise entfaltet und positioniert. Danach erfolgt die Sondierung mit einem Trägersystem von links, um die Verlängerung in den Seitenarm bis in die Arteria iliaca interna vorzuschieben und zu entfalten. Als nächstes wird der iliakale Prothesenteil vollständig freigesetzt. In einem weiteren Schritt wird nach Sondierung der Aorta mit einem steifen Draht von links femoral ein Trägersystem mit dem Y-Prothesen-Hauptkörper eingeführt und entfaltet. Zum Schluss werden der Hauptkörper und das linksgelegenen iliakale Prothesenmodul mit einem weiteren rohrförmigen Prothesenteilstück verbunden.

    In unserem Fallbeispiel wurden verschiedene Schritte modifiziert, weil es notwendig war, Stenosen der Arteria iliaca communis und interna rechts zu dilatieren. Auch wurde links iliakal eine weitere Verlängerung aus OP-taktischen Gründen eingebracht.

    (Urheberrecht (c) 2015 der W.L. Gore and Associates GmbH. Gebrauch mit Einverständnis.)

  • Bilateraler Zugang inguinal

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    Längsschnitt im  Bereich beider Leisten zirka 1 cm lateral der tastbaren Leistengefäße, Darstellen und Anschlingen der Arteria femoralis communis. Punktion der Femoralarterien beidseits nach Seldinger und Einbringen geeigneter Schleusen (z.B. 6F). Gabe von je 5.000 i. E. Heparin beidseits. Einführen eines Pigtail-Katheters zur Angiographie von rechts. Rechts wird die stenosierte Arteria iliaca externa mit einem 8 mm Ballon vordilatiert.

    Tipps:

    1. Der Zugang lateral der Femoralarterie schont die Lymphkollektoren und ermöglicht später einen Kulissenverschluss mit dem Ziel einer sicheren Wundheilung.

    2. Beachte die Arteria circumflexa femoris medialis, die manchmal versteckt dorsal liegt. Rückblutungen aus dieser Arterie können sehr intensiv sein.

    3. Alle folgenden Manipulationen mit Führungsdrähten und Prothesenteilstücken sollten stets unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen, um Perforationen und Fehlplatzierungen zu vermeiden.

  • Crossover-Sondierung der rechten Arteria iliaca communis, Dilatation des rechten Iliaca-interna-Abgangs

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    Einbringen eines Führungsdrahts (z. B. 0,035´´ Terumo®) transfemoral von links unter Durchleuchtungskontrolle. Sondieren der Arteria iliaca communis rechts mit einem Diagnose- oder Führungskatheter (SIMS 1, Hockey Stick oder andere) in Crossover-Technik, dann Sondieren der Arteria iliaca interna rechts. Der Iliaca interna-Abgang rechts  ist in diesem Fall hochgradig stenosiert und wird mit einem 6 mm Ballon vordilatiert. Dies geschieht in Kissing Ballon-Technik (Arteria iliaca interna und externa/communis).

  • Einführen und Vorpositionierung der iliakalen Branch-Komponente

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    Zunächst wird mit einem Körbchen-Katheter (Snare) von links ein rechtsseitig eingeführter Führungsdrahtdraht gefangen und nach links ausgeleitet, so dass man die Drahtenden beidseits spannen kann, um auch eine sperrige endoluminale Prothese gut positionieren zu können. Dieser Draht wurde neben dem ersten rechtsseitigen Führungsdraht eingeführt. Die Iliac Branch-Komponente wird vorbereitet und mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült. Von rechts kann dann die iliakale Komponente hochgeschoben und platziert werden.

    Tipp:

    Das Platzieren der Branch-Komponente muss so erfolgen, dass das Lumen der Arteria iliaca communis links nicht verlegt wird. Weiterhin sollte die Branch-Komponente wenige Millimeter vor dem Abgang der Arteria iliaca interna rechts zu liegen kommen, um eine Sondierung zu gewährleisten.

  • Partielle Entfaltung der iliakalen Branch-Komponente

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    Der iliakale Teil der Prothese wird langsam partiell freigesetzt und teils durch Ziehen, teils durch Schieben mit einem kontralateral eingeführten Mandrin vorsichtig in Position gebracht.

    Tipp:

    Das Prothesenbein muss zur Arteria iliaca interna einige mm Abstand haben (s.o.), damit man die Arterie noch sondieren kann.

  • Einführen eines Verlängerungsmoduls in die Arteria iliaca interna, komplette Entfaltung der iliakalen Branch-Komponente

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    Von links wird über einen Führungskatheter sowie eine flexible Schleuse (crossover), die in der Arteria iliaca interna liegt, ein Verlängerungsmodul in die Interna eingebracht. Nach exakter Platzierung mit einer zirka 1,5 cm langen Überlappung wird das Prothesenstück entladen. Daraufhin wird der iliakale Side Branch vollständig freigesetzt.

  • Anmodellieren der Teilprothese

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    Mit Dilatationsballons von 8 und 6 mm Durchmesser werden die Prothesenteilstücke anmodelliert. Anschließend erfolgt eine Angiographie zur Kontrolle der vollständigen Abdichtung.

  • Implantation des Hauptkörpers

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    Von links wird an dem Side branch-Modul vorbei ein Führungsdraht in die suprarenale Aorta vorgeschoben. Nach Einbringen eines Pigtail-Katheters wird der flexible Draht gegen einen Superstiff-Führungsdraht ausgetauscht. Von rechts wird eine 18F-Schleuse bis in die terminale Aorta vorgeschoben, damit sich bei der Freisetzung des Hauptkörpers der iliakale Side Branch nicht verschließt. Angiographische Kontrolle der juxtarenalen Aorta zur Festlegung der oberen Landungszone der Prothese. Der Hauptkörper der Prothese wird vorbereitet und mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült. Stufenweise Entfaltung des zentralen Prothesenkörpers unterhalb der kaudalen zweiten Nierenarterie rechts. Die Halslänge des Aneurysmas für die zentrale Prothesenfixierung beträgt 16 mm.

  • Sondieren des rechten Prothesenbeins

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    Die Öffnung des rechten Prothesenbeins wird mit einem gebogenen Diagnostik-Katheter und einem 0,035 “ Führungsdraht sondiert. Die korrekte Lage des Drahtes innerhalb der Hauptprothese wird mit einem Pigtail überprüft.  Noch einmal erfolgt vor vollständiger Entfaltung des Hauptkörpers eine angiographische Kontrolle. Die Nierenarterien sind offen. In den Pigtail rechts wird nun ein steifer Führungsdraht eingebracht.

    Tipps:

    1. Wenn der Pigtail sich in der Prothese problemlos drehen lässt, dann liegt er korrekt.

    2. Bis zu diesem OP-Schritt kann die Prothesenposition noch korrigiert werden.

  • Andocken des rechten Prothesenbeins

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    Hierzu wird über den steifen Führungsdraht rechts eine große Schleuse (16F) in das rechte Prothesenbein eingeschoben. Nach Entfernen des Mandrins erfolgen das Einführen des Prothesenträgers und die Freisetzen der Prothesenverlängerung rechts. Danach wird der gesamte Hauptkörper freigesetzt.

  • Beinverlängerung von links

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    Von links wird über den steifen Führungsdraht eine 16F-Schleuse eingebracht. Mit einer Überlappung von 2 cm an jedem Ende setzen wir nach Entfernen des Mandrins eine Beinverlängerung links frei.

  • Anmodellieren der verschiedenen Prothesenmodule

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    Die verschiedenen Prothesenmodule werden mit einem weichen Ballon anmodelliert.

    Tipp:

    Dilatieren nur im Prothesenlumen, nicht an der freien Gefäßwand, andernfalls drohen Perforationen. Vor allem müssen Aneurysmahals, periphere Abschlüsse sowie die Überlappungsstellen anmodelliert werden. Überdehnungen sind wegen möglicher Materialrupturen unbedingt zu vermeiden!

  • Abschluss-Angiographie

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    Zum Schluss erfolgt eine Kontroll-Angiographie.

    Auf folgende Punkte ist zu achten:

    1. Sind die Nierenarterien frei?

    2. Liegt die Prothese peripher und zentral dicht an (Ausschluss Endoleak Typ I)?

    3. Sind die Überlappungen dicht (Ausschluss Endoleak Typ III)?

    4. Gibt es Kontrastmittelzufluss über die Lumbalarterien oder die Arteria mesenterica inferior (Ausschluss Endoleak Typ II)?

    5. Gibt es einen späten Kontrastmittelaustritt über die Prothesenwand (Ausschluss Endoleak Typ IV)?