Lateraler alloplastischer Tibialis-anterior-Bypass links nach Stockmann bei AVK Stadium IV

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Arterielle Versorgung der unteren Extremität

    1. A. femoralis

     

    1.1. Übersicht

    Ursprung

    • A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird

    Verlauf

    • verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
    • wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
    • zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
    • geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über

    Äste

    • A. epigastrica superficialis
    • A. circumflexa ilium superficialis
    • A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
    • Aa. pudendae externae
    • A. descendens genus

    Versorgungsgebiet

    • Oberschenkel 
    • Haut der Bauchwand
    • äußeres Genitale
    • Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
    1.2. Wichtige Abgänge der A. femoralis

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. epigastrica superficialis

    • Ø
    • Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion

    A. circumflexa ilium superficialis

    • Ø
    • Spina iliaca anterior superior

    A. profunda femoris

    • A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit  A. circumflexa femoris lateralis
    • A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
    • Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
    • Oberschenkel

    Aa. pudendae externae

    • Ø
    • äußeres Genitale
    • Scrotum bzw. Labia majora pudendi

    A. descendens genus

    • Rr. articulares → Rete articulare genus
    • R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
    • Knie
    • mediale Wade proximal

    2. A. poplitea

    2.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. femoralis nach deren Durchtritt durch den Hiatus adductorius

    Verlauf

    • zieht durch Kniekehle
    • verläuft zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius
    • geht nach Abgabe der A. tibialis anterior in den Truncus tibiofibularis über

    Äste

    • A. tibialis anterior

    Versorgungsgebiet

    • Kniekehle
    • Kniegelenk
    2.2. Wichtige Abgänge der A. poplitea

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. tibialis anterior

    • Ast der A. poplitea
    • wird von 2 Venen und im unteren Anteil vom N. peronaeus profundus begleitet
    • zieht durch die Membrana interossea cruris und verläuft auf deren Vorderseite
    • zieht hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus her
    • geht in die A. dorsalis pedis über
    • A. recurrens tibialis posterior + anterior
    • A. malleolaris anterior lateralis + medialis
    • A. dorsalis pedis (Endast der A. tibialis anterior)
    • Unterschenkel ventral
    • Fußrücken

    Aus chirurgisch-technischem Gesichtspunkt ist die Einteilung der A. poplitea in drei Segmente üblich (PI – PIII), an denen sich die operativen Zugangswege orientieren:

    Segment

    Merkmal

    Zugang

    PI

    Ausgang Adduktorenkanal bis Gastrocnemiustunnel proximal des Kniegelenks

    distaler medialer Oberschenkel

    PII

    Kniegelenk

    posterior (Kniekehle)

    PIII

    Ausgang Gastrocnemiustunnel unterhalb des Kniegelenks bis Abgang der A. tibialis anterior/Soleusbogen

    proximaler medialer Unterschenkel

    Die A. poplitea verläuft in einem Gefäß-Nerven-Bündel, das von fettreichem Bindegewebe umgeben ist (Corpus adiposum popliteum). Im PI- und PII-Segment liegt die Arterie ventromedial der V. poplitea, im PIII-Segment wird sie von den Vv. comitantes umgeben. Dorsolateral der A. und V. poplitea liegen der N. tibialis und N. peroneus communis. Die Nerven weisen in der Kniekehle eine relativ oberflächliche Lage auf, was bei der Präparation der A. poplitea von dorsal berücksichtigt werden muss.

    Der oberflächliche und tiefe Lymphabfluss erfolgt in der Fossa poplitea gebündelt und wird über drei bis fünf perivenös lokalisierte Lymphknoten drainiert.

    Die A. poplitea ist aufgrund ihrer Lokalisation erheblichen mechanischen Belastungen ausgesetzt, weshalb sie als Arterie vom muskulären Typ kräftige Muskel- und Faserschichten besitzt (Tunica media, Tunica elastica interna). Ihre Wandeigenschaften sind daher denen zentraler elastischer Arterien ähnlich.

    3. A. tibialis posterior

    3.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. poplitea nach Abgang der A. tibialis anterior

    Verlauf

    • zieht gemeinsam mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch → Sulcus malleolaris medialis → Malleolus medialis
    • Teilung in A. plantaris medialis + lateralis

    Äste

    • A. fibularis
    • A. plantaris medialis + lateralis

    Versorgungsgebiet

    • dorsaler Anteil des Unterschenkels
    • Fußsohle
    3.2. Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. fibularis

    • verläuft an der Rückseite der Fibula 
    • verläuft zwischen M. tibialis posterior und M.flexor hallucis longus
    • R. communicans: Querverbindung zur A. tibialis posterior
    • Rr. malleolares laterales
    • Unterschenkel lateral-dorsal

    A. plantaris medialis

    • verläuft im medialen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris medialis) zwischen M. abductor hallucis und M. flexor digitorum brevis
    • Ø
    • Fußsohle medial

    A. plantaris lateralis

    • verläuft im lateralen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris lateralis) zwischen M. flexor digitorum brevis und M. quadratus plantae
    • Arcus plantaris profundus: Anastomose zwischen A. plantaris lateralis und dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis im Bereich der Mittelfußknochen
    • Fußsohle lateral
    • Zehen

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  • Lateraler Zugang zur Arteria tibialis anterior links

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    Die Hautinzision erfolgt bei leichter Innenrotation des Beines ca. zwei Querfinger lateral der Tibiavorderkante. Blutstillung. Inzision der Anteriorfaszie zunächst mittels Skalpell, dann mit halbgeöffneter Präparierschere. Musculus tibialis anterior und Musculus extensor digitorum longus werden stumpf auseinandergedrängt.

    Tipps:

    1. Die Länge der Hautinzision muss der Tiefe des OP-Gebiets angepasst sein. Da der krurale Haut-Weichteil-Mantel sehr vulnerabel ist, sollte keinesfalls unter Hautspannung operiert werden, was auch bei der instrumentellen Spreizung der Wunde beachtet werden muss.

    2. Um Verletzungen des Nervus peroneus zu vermeiden, sollte die Hautinzision allerdings nicht zu nahe an das Fibulaköpfchen geführt werden.

    3. Die Freilegung der Unterschenkelarterien muss möglichst atraumatisch erfolgen. Empfohlen wird die Verwendung einer Lupenbrille.

    4. Aufgrund des arteriosklerotischen Umbaus der Gefäßwand liegt nicht selten eine lokale, entzündliche Begleitreaktion vor, die besonders bei Diabetikern ausgeprägt sein kann (beachte das Weichteilödem im Film-Clip!).  Die Präparation derartiger Gefäßabschnitte kann durch das Auftreten diffuser Blutungen schnell unübersichtlich werden.

  • Präparation und Ausklemmen Arteria tibialis anterior

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    Perforansvenen und arterielle Muskeläste weisen den Weg zu den Vasa tibialia anteriora, die ventral der Membrana interossea liegen. Die Präparation der Arteria tibialis anterior erfolgt stumpf instrumentell. Anzügeln der Arterie mittels Vessel loops. Kreuzende Venen werden zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt. Ebenfalls stumpfe Präparation der arteriellen Seitenäste. Ausklemmen der Arteria tibialis anterior zentral und peripher. Die Seitenäste werden mit Micro-Bulldog-Klemmen versorgt.

    Tipps:

    1. Die Arteria tibialis anterior ist oft als kalkharter Strang in der Tiefe tastbar.

    2. Dorsolateral der Vasa tibialia anteriora befindet sich der Nervus  peroneus, der bei der Präparation verletzungsgefährdet ist. Cave Koagulation!

    3. Die kreuzenden Venen, die bei schwerer Arteriosklerose und insbesondere bei Diabetikern gestaut sind,  müssen vorsichtig präpariert werden. Venöse Blutungen können die Sicht im Situs empfindlich behindern und den Fortgang des Eingriffs erschweren. Der Blutverlust durch venöse Blutungen, insbesondere nach Freigabe eines gut funktionierenden Bypasses in Kombination mit einer Gerinnungshemmung, kann erheblich sein. Prinzipiell Stechungsligaturen, die nicht abrutschen können!

    4. Die Kruralarterien sind sehr vulnerabel und erleiden rasch Dissektionen und Klemmschäden. Zum Ausklemmen sollten daher weiche, feine Bulldog-Klemmen verwendet werden.

    5. Ist die Arteria tibialis anterior aufgrund ihrer sklerotischen Veränderungen nicht klemmbar, kann eine intraluminale Ballonokklusion durchgeführt werden. Hierzu eignen sich auch Mini-Spülkatheter (5F/6F), die das Lumen verschließen und über die intraoperativ mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült werden kann.

  • Inzision der Arteria tibialis anterior

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    Stichinzision der Arteria tibialis anterior und Verlängerung der Inzision mittels Pott'scher Schere. Instillation von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung mit einer feinen Knopfkanüle nach peripher und zentral. Überprüfen von Zu- und Rückstrom.

    Tipp:

    Die Arteriotomie kann wegen starker Arteriosklerose manchmal schwierig sein. Eine Dissektion der Gefäßwand muss unbedingt vermieden werden. Lokale Ausschälungen sind meist von Nachteil.

  • Präparation der Femoralisgabel linke Leiste

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    Der Zugang zur Femoralisgabel erfolgt über eine Längsinzision in der linken Leiste ca. 1-2 cm lateral der Femoralgabel. Nach Spaltung der Oberschenkelfaszie medial des Musculus sartorius Darstellung und Anschlingen der Arteria femoralis communis, Arteria femoralis superficialis und der Arteria profunda femoris.

    Tipp:

    Im Clip nicht gezeigt wird die Durchtrennung der lateralen Lymphkollektoren unterhalb des Leistenbandes zwischen Durchstechungsligaturen. Durchstechungsligaturen sind zu bevorzugen, um ein Abgleiten zu verhindern, was zu Lymphozelen und Lymphfisteln führen kann. Lymphbahnen im Stadium IV der AVK gelten als Leitbahn für den Einstrom von Bakterien. Verletzungen der Lymphbahnen können daher einen tiefen Wundinfekt verursachen und die arterielle Rekonstruktion gefährden.

  • Vorbereiten der Gefäßprothese

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    Da bei dem Patienten keine für einen Bypass geeignete körpereigene Vene vorliegt, muss die Revaskularisation mit einer ringverstärkten PTFE-Prothese erfolgen (Ringverstärkung ist wegen des extraanatomischen subkutanen Verlaufs erforderlich). Zur Vorbereitung wird die Prothese an einem Ende abgeklemmt und sodann vorsichtig gegen leichten Winderstand mit Heparin-Kochsalz-Lösung gefüllt, wodurch Luft aus dem Maschenwerk der Prothese gepresst wird. Die Prothese wird anschließend für die distale Anastomose zurechtgeschnitten.

    Tipp:

    Nach Erfahrung des Operateurs kann durch das Herauspressen der Luft aus dem Maschenwerk wie vorgenannt die Häufigkeit von sonst unklaren Sofortverschlüssen der Prothesen reduziert werden, da Lufteinschlüsse eine erhöhte Thrombogenität der Prothesen verursacht. Bei primär heparinbeschichteten PTFE-Prothesen ist das Manöver nicht erforderlich.

  • Periphere Anastomose

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    Die periphere Anastomose beginnt mit einer fortlaufenden Distanznaht (PTFE, monofil 7x0, doppelt armiert) an der Ferse der Prothese. Nach Anziehen der ersten Nähte in Parachute-Technik wird die Anastomosierung vervollständigt. Hierzu ist wegen der ausgeprägten transmuralen Verkalkung der Gefäßwand ein „Cracking“ der Kalkformation mittels Klemme erforderlich.

    Tipp:

    Die Distanztechnik erleichtert die Anastomosierung durch bessere Sicht.

  • Subkutaner Durchzug der Prothese mittels Tunneler-Instrument

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    Vom distalen Zugang aus wird das Tunneler-Instrument subkutan verlaufend stumpf bis zum Leistenzugang vorgeschoben. Durchzug der Prothese von distal bis zur Leiste. Im Bereich der Leiste wird die Ringverstärkung entfernt, um die Anastomosierung zu ermöglichen.

    Tipps:

    1. Beim Durchziehen der Gefäßprothese ist eine Torsion um ihre Längsachse sorgfältig zu vermeiden.

    2. Die Prothese kann auch mittels Kornzange subkutan bis zur Leiste durchgezogen werden. Allerdings sind dazu zusätzliche Hilfsinzisionen entlang des Tunnels erforderlich.

    3. Der Bypass muss am Knie genau in der Mitte der lateralen Femurkondyle verlaufen, da er ansonsten bei Streckung oder Beugung des Knies gedehnt oder geknickt wird.

    4. Um eine Schädigung des Nervus peroneus und eine Arrosion der Haut bei engen anatomischen Verhältnissen zu vermeiden, sollte eine Bypassführung genau über dem Fibulaköpfchen vermieden werden.

  • Zentrale Anastomose

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    Ausklemmen der Arteria femoralis communis und Inzision der Vorderwand. Instillation von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral und peripher und Überprüfen von Zu- und Rückstrom. Zurechtschneiden der Prothese und Anastomosierung wie bei der distalen Anastomose. Flushen über die Restlücke der Anastomose und Überprüfen des Rückstroms aus der Unterschenkeletage über die Prothese.  Nach Fertigstellen der Anastomose Freigabe des Blutstroms und Antagonisieren des Heparins durch 4-5 ml Protamin.

  • Kontroll-Angiographie

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    In der Leiste wird die Prothese mit einer Venenverweilkanüle punktiert und hierüber eine intraoperative DSA durchgeführt: regelrechte Anastomose, zügiger Abstrom des Kontrastmittels, die Arteria tibialis posterior füllt sich retrograd. Die primären und sekundären Fußbögen sind nicht vorhanden. Um die Abdichtung der Punktionsstelle zu beschleunigen, wird diese mit einem Faszienpatch verschlossen.

  • Wundverschluss

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    Nach Einlegen von Redondrainagen erfolgt der schichtweise Wundverschluss bestehend aus Faszien-, Subkutannaht und Hautklammernähten.

    Tipp:

    Bei Verwendung einer autologen Vene als Bypassmaterial sollte auf Fasziennähte in Höhe der Unterschenkeletage verzichtet werden, um eine Kompression des Transplantats zu vermeiden.

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