Lateraler alloplastischer Tibialis-anterior-Bypass links nach Stockmann bei AVK Stadium IV - Gefäßchirurgie

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  • Lateraler Zugang zur Arteria tibialis anterior links

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    Die Hautinzision erfolgt bei leichter Innenrotation des Beines ca. zwei Querfinger lateral der Tibiavorderkante. Blutstillung. Inzision der Anteriorfaszie zunächst mittels Skalpell, dann mit halbgeöffneter Präparierschere. Musculus tibialis anterior und Musculus extensor digitorum longus werden stumpf auseinandergedrängt.

    Tipps:

    1. Die Länge der Hautinzision muss der Tiefe des OP-Gebiets angepasst sein. Da der krurale Haut-Weichteil-Mantel sehr vulnerabel ist, sollte keinesfalls unter Hautspannung operiert werden, was auch bei der instrumentellen Spreizung der Wunde beachtet werden muss.

    2. Um Verletzungen des Nervus peroneus zu vermeiden, sollte die Hautinzision allerdings nicht zu nahe an das Fibulaköpfchen geführt werden.

    3. Die Freilegung der Unterschenkelarterien muss möglichst atraumatisch erfolgen. Empfohlen wird die Verwendung einer Lupenbrille.

    4. Aufgrund des arteriosklerotischen Umbaus der Gefäßwand liegt nicht selten eine lokale, entzündliche Begleitreaktion vor, die besonders bei Diabetikern ausgeprägt sein kann (beachte das Weichteilödem im Film-Clip!).  Die Präparation derartiger Gefäßabschnitte kann durch das Auftreten diffuser Blutungen schnell unübersichtlich werden.

  • Präparation und Ausklemmen Arteria tibialis anterior

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    Perforansvenen und arterielle Muskeläste weisen den Weg zu den Vasa tibialia anteriora, die ventral der Membrana interossea liegen. Die Präparation der Arteria tibialis anterior erfolgt stumpf instrumentell. Anzügeln der Arterie mittels Vessel loops. Kreuzende Venen werden zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt. Ebenfalls stumpfe Präparation der arteriellen Seitenäste. Ausklemmen der Arteria tibialis anterior zentral und peripher. Die Seitenäste werden mit Micro-Bulldog-Klemmen versorgt.

    Tipps:

    1. Die Arteria tibialis anterior ist oft als kalkharter Strang in der Tiefe tastbar.

    2. Dorsolateral der Vasa tibialia anteriora befindet sich der Nervus  peroneus, der bei der Präparation verletzungsgefährdet ist. Cave Koagulation!

    3. Die kreuzenden Venen, die bei schwerer Arteriosklerose und insbesondere bei Diabetikern gestaut sind,  müssen vorsichtig präpariert werden. Venöse Blutungen können die Sicht im Situs empfindlich behindern und den Fortgang des Eingriffs erschweren. Der Blutverlust durch venöse Blutungen, insbesondere nach Freigabe eines gut funktionierenden Bypasses in Kombination mit einer Gerinnungshemmung, kann erheblich sein. Prinzipiell Stechungsligaturen, die nicht abrutschen können!

    4. Die Kruralarterien sind sehr vulnerabel und erleiden rasch Dissektionen und Klemmschäden. Zum Ausklemmen sollten daher weiche, feine Bulldog-Klemmen verwendet werden.

    5. Ist die Arteria tibialis anterior aufgrund ihrer sklerotischen Veränderungen nicht klemmbar, kann eine intraluminale Ballonokklusion durchgeführt werden. Hierzu eignen sich auch Mini-Spülkatheter (5F/6F), die das Lumen verschließen und über die intraoperativ mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült werden kann.

  • Inzision der Arteria tibialis anterior

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    Stichinzision der Arteria tibialis anterior und Verlängerung der Inzision mittels Pott'scher Schere. Instillation von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung mit einer feinen Knopfkanüle nach peripher und zentral. Überprüfen von Zu- und Rückstrom.

    Tipp:

    Die Arteriotomie kann wegen starker Arteriosklerose manchmal schwierig sein. Eine Dissektion der Gefäßwand muss unbedingt vermieden werden. Lokale Ausschälungen sind meist von Nachteil.

  • Präparation der Femoralisgabel linke Leiste

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    Der Zugang zur Femoralisgabel erfolgt über eine Längsinzision in der linken Leiste ca. 1-2 cm lateral der Femoralgabel. Nach Spaltung der Oberschenkelfaszie medial des Musculus sartorius Darstellung und Anschlingen der Arteria femoralis communis, Arteria femoralis superficialis und der Arteria profunda femoris.

    Tipp:

    Im Clip nicht gezeigt wird die Durchtrennung der lateralen Lymphkollektoren unterhalb des Leistenbandes zwischen Durchstechungsligaturen. Durchstechungsligaturen sind zu bevorzugen, um ein Abgleiten zu verhindern, was zu Lymphozelen und Lymphfisteln führen kann. Lymphbahnen im Stadium IV der AVK gelten als Leitbahn für den Einstrom von Bakterien. Verletzungen der Lymphbahnen können daher einen tiefen Wundinfekt verursachen und die arterielle Rekonstruktion gefährden.

  • Vorbereiten der Gefäßprothese

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    Da bei dem Patienten keine für einen Bypass geeignete körpereigene Vene vorliegt, muss die Revaskularisation mit einer ringverstärkten PTFE-Prothese erfolgen (Ringverstärkung ist wegen des extraanatomischen subkutanen Verlaufs erforderlich). Zur Vorbereitung wird die Prothese an einem Ende abgeklemmt und sodann vorsichtig gegen leichten Winderstand mit Heparin-Kochsalz-Lösung gefüllt, wodurch Luft aus dem Maschenwerk der Prothese gepresst wird. Die Prothese wird anschließend für die distale Anastomose zurechtgeschnitten.

    Tipp:

    Nach Erfahrung des Operateurs kann durch das Herauspressen der Luft aus dem Maschenwerk wie vorgenannt die Häufigkeit von sonst unklaren Sofortverschlüssen der Prothesen reduziert werden, da Lufteinschlüsse eine erhöhte Thrombogenität der Prothesen verursacht. Bei primär heparinbeschichteten PTFE-Prothesen ist das Manöver nicht erforderlich.

  • Periphere Anastomose

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    Die periphere Anastomose beginnt mit einer fortlaufenden Distanznaht (PTFE, monofil 7x0, doppelt armiert) an der Ferse der Prothese. Nach Anziehen der ersten Nähte in Parachute-Technik wird die Anastomosierung vervollständigt. Hierzu ist wegen der ausgeprägten transmuralen Verkalkung der Gefäßwand ein „Cracking“ der Kalkformation mittels Klemme erforderlich.

    Tipp:

    Die Distanztechnik erleichtert die Anastomosierung durch bessere Sicht.

  • Subkutaner Durchzug der Prothese mittels Tunneler-Instrument

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    Vom distalen Zugang aus wird das Tunneler-Instrument subkutan verlaufend stumpf bis zum Leistenzugang vorgeschoben. Durchzug der Prothese von distal bis zur Leiste. Im Bereich der Leiste wird die Ringverstärkung entfernt, um die Anastomosierung zu ermöglichen.

    Tipps:

    1. Beim Durchziehen der Gefäßprothese ist eine Torsion um ihre Längsachse sorgfältig zu vermeiden.

    2. Die Prothese kann auch mittels Kornzange subkutan bis zur Leiste durchgezogen werden. Allerdings sind dazu zusätzliche Hilfsinzisionen entlang des Tunnels erforderlich.

    3. Der Bypass muss am Knie genau in der Mitte der lateralen Femurkondyle verlaufen, da er ansonsten bei Streckung oder Beugung des Knies gedehnt oder geknickt wird.

    4. Um eine Schädigung des Nervus peroneus und eine Arrosion der Haut bei engen anatomischen Verhältnissen zu vermeiden, sollte eine Bypassführung genau über dem Fibulaköpfchen vermieden werden.

  • Zentrale Anastomose

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    Ausklemmen der Arteria femoralis communis und Inzision der Vorderwand. Instillation von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral und peripher und Überprüfen von Zu- und Rückstrom. Zurechtschneiden der Prothese und Anastomosierung wie bei der distalen Anastomose. Flushen über die Restlücke der Anastomose und Überprüfen des Rückstroms aus der Unterschenkeletage über die Prothese.  Nach Fertigstellen der Anastomose Freigabe des Blutstroms und Antagonisieren des Heparins durch 4-5 ml Protamin.

  • Kontroll-Angiographie

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    In der Leiste wird die Prothese mit einer Venenverweilkanüle punktiert und hierüber eine intraoperative DSA durchgeführt: regelrechte Anastomose, zügiger Abstrom des Kontrastmittels, die Arteria tibialis posterior füllt sich retrograd. Die primären und sekundären Fußbögen sind nicht vorhanden. Um die Abdichtung der Punktionsstelle zu beschleunigen, wird diese mit einem Faszienpatch verschlossen.

  • Wundverschluss

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    Nach Einlegen von Redondrainagen erfolgt der schichtweise Wundverschluss bestehend aus Faszien-, Subkutannaht und Hautklammernähten.

    Tipp:

    Bei Verwendung einer autologen Vene als Bypassmaterial sollte auf Fasziennähte in Höhe der Unterschenkeletage verzichtet werden, um eine Kompression des Transplantats zu vermeiden.