Endovaskuläre Bifurkationsprothese bei infrarenalem AAA mit simultanem Aneurysma der A. iliaca communis rechts (EVAR mit iliakalem Sidebranch)

Nach Punktion beider Leistenarterien werden zunächst zwei Führungsdrähte von rechts via Schleuse eingeführt. Von links wird über eine lange Schleuse ein Dormiakörbchen eingebracht. Hiermit wird einer der steifen Drähte gefasst und von rechts nach links in der Leiste über die Schleuse herausgezogen, sodass der Draht von beiden Leisten aus gespannt werden kann, um in den nächsten Schritten die endoluminalen Prothesen positionieren zu können. Nun wird der iliakale Prothesenteil mit Seitenarm für die Arteria iliaca interna von rechts mit einem Trägersystem eingebracht, teilweise entfaltet und positioniert. Danach erfolgt die Sondierung mit einem Trägersystem von links, um die Verlängerung in den Seitenarm bis in die Arteria iliaca interna vorzuschieben und zu entfalten. Als nächstes wird der iliakale Prothesenteil vollständig freigesetzt. In einem weiteren Schritt wird nach Sondierung der Aorta mit einem steifen Draht von links femoral ein Trägersystem mit dem Y-Prothesen-Hauptkörper eingeführt und entfaltet. Zum Schluss werden der Hauptkörper und das linksgelegenen iliakale Prothesenmodul mit einem weiteren rohrförmigen Prothesenteilstück verbunden.

In unserem Fallbeispiel wurden verschiedene Schritte modifiziert, weil es notwendig war, Stenosen der Arteria iliaca communis und interna rechts zu dilatieren. Auch wurde links iliakal eine weitere Verlängerung aus OP-taktischen Gründen eingebracht.

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Längsschnitt im  Bereich beider Leisten zirka 1 cm lateral der tastbaren Leistengefäße, Darstellen und Anschlingen der Arteria femoralis communis. Punktion der Femoralarterien beidseits nach Seldinger und Einbringen geeigneter Schleusen (z.B. 6F). Gabe von je 5.000 i. E. Heparin beidseits. Einführen eines Pigtail-Katheters zur Angiographie von rechts. Rechts wird die stenosierte Arteria iliaca externa mit einem 8 mm Ballon vordilatiert.

Tipps:

1. Der Zugang lateral der Femoralarterie schont die Lymphkollektoren und ermöglicht später einen Kulissenverschluss mit dem Ziel einer sicheren Wundheilung.

2. Beachte die Arteria circumflexa femoris medialis, die manchmal versteckt dorsal liegt. Rückblutungen aus dieser Arterie können sehr intensiv sein.

3. Alle folgenden Manipulationen mit Führungsdrähten und Prothesenteilstücken sollten stets unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen, um Perforationen und Fehlplatzierungen zu vermeiden.

Einbringen eines Führungsdrahts (z. B. 0,035´´ Terumo®) transfemoral von links unter Durchleuchtungskontrolle. Sondieren der Arteria iliaca communis rechts mit einem Diagnose- oder Führungskatheter (SIMS 1, Hockey Stick oder andere) in Crossover-Technik, dann Sondieren der Arteria iliaca interna rechts. Der Iliaca interna-Abgang rechts  ist in diesem Fall hochgradig stenosiert und wird mit einem 6 mm Ballon vordilatiert. Dies geschieht in Kissing Ballon-Technik (Arteria iliaca interna und externa/communis).

Zunächst wird mit einem Körbchen-Katheter (Snare) von links ein rechtsseitig eingeführter Führungsdrahtdraht gefangen und nach links ausgeleitet, so dass man die Drahtenden beidseits spannen kann, um auch eine sperrige endoluminale Prothese gut positionieren zu können. Dieser Draht wurde neben dem ersten rechtsseitigen Führungsdraht eingeführt. Die Iliac Branch-Komponente wird vorbereitet und mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült. Von rechts kann dann die iliakale Komponente hochgeschoben und platziert werden.

Tipp:

Das Platzieren der Branch-Komponente muss so erfolgen, dass das Lumen der Arteria iliaca communis links nicht verlegt wird. Weiterhin sollte die Branch-Komponente wenige Millimeter vor dem Abgang der Arteria iliaca interna rechts zu liegen kommen, um eine Sondierung zu gewährleisten.

Der iliakale Teil der Prothese wird langsam partiell freigesetzt und teils durch Ziehen, teils durch Schieben mit einem kontralateral eingeführten Mandrin vorsichtig in Position gebracht.

Tipp:

Das Prothesenbein muss zur Arteria iliaca interna einige mm Abstand haben (s.o.), damit man die Arterie noch sondieren kann.