Lateraler alloplastischer Tibialis-anterior-Bypass links nach Stockmann bei AVK Stadium IV

Die Hautinzision erfolgt bei leichter Innenrotation des Beines ca. zwei Querfinger lateral der Tibiavorderkante. Blutstillung. Inzision der Anteriorfaszie zunächst mittels Skalpell, dann mit halbgeöffneter Präparierschere. Musculus tibialis anterior und Musculus extensor digitorum longus werden stumpf auseinandergedrängt.

Tipps:

1. Die Länge der Hautinzision muss der Tiefe des OP-Gebiets angepasst sein. Da der krurale Haut-Weichteil-Mantel sehr vulnerabel ist, sollte keinesfalls unter Hautspannung operiert werden, was auch bei der instrumentellen Spreizung der Wunde beachtet werden muss.

2. Um Verletzungen des Nervus peroneus zu vermeiden, sollte die Hautinzision allerdings nicht zu nahe an das Fibulaköpfchen geführt werden.

3. Die Freilegung der Unterschenkelarterien muss möglichst atraumatisch erfolgen. Empfohlen wird die Verwendung einer Lupenbrille.

4. Aufgrund des arteriosklerotischen Umbaus der Gefäßwand liegt nicht selten eine lokale, entzündliche Begleitreaktion vor, die besonders bei Diabetikern ausgeprägt sein kann (beachte das Weichteilödem im Film-Clip!).  Die Präparation derartiger Gefäßabschnitte kann durch das Auftreten diffuser Blutungen schnell unübersichtlich werden.

Perforansvenen und arterielle Muskeläste weisen den Weg zu den Vasa tibialia anteriora, die ventral der Membrana interossea liegen. Die Präparation der Arteria tibialis anterior erfolgt stumpf instrumentell. Anzügeln der Arterie mittels Vessel loops. Kreuzende Venen werden zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt. Ebenfalls stumpfe Präparation der arteriellen Seitenäste. Ausklemmen der Arteria tibialis anterior zentral und peripher. Die Seitenäste werden mit Micro-Bulldog-Klemmen versorgt.

Tipps:

1. Die Arteria tibialis anterior ist oft als kalkharter Strang in der Tiefe tastbar.

2. Dorsolateral der Vasa tibialia anteriora befindet sich der Nervus  peroneus, der bei der Präparation verletzungsgefährdet ist. Cave Koagulation!

3. Die kreuzenden Venen, die bei schwerer Arteriosklerose und insbesondere bei Diabetikern gestaut sind,  müssen vorsichtig präpariert werden. Venöse Blutungen können die Sicht im Situs empfindlich behindern und den Fortgang des Eingriffs erschweren. Der Blutverlust durch venöse Blutungen, insbesondere nach Freigabe eines gut funktionierenden Bypasses in Kombination mit einer Gerinnungshemmung, kann erheblich sein. Prinzipiell Stechungsligaturen, die nicht abrutschen können!

4. Die Kruralarterien sind sehr vulnerabel und erleiden rasch Dissektionen und Klemmschäden. Zum Ausklemmen sollten daher weiche, feine Bulldog-Klemmen verwendet werden.

5. Ist die Arteria tibialis anterior aufgrund ihrer sklerotischen Veränderungen nicht klemmbar, kann eine intraluminale Ballonokklusion durchgeführt werden. Hierzu eignen sich auch Mini-Spülkatheter (5F/6F), die das Lumen verschließen und über die intraoperativ mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült werden kann.

Stichinzision der Arteria tibialis anterior und Verlängerung der Inzision mittels Pott'scher Schere. Instillation von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung mit einer feinen Knopfkanüle nach peripher und zentral. Überprüfen von Zu- und Rückstrom.

Tipp:

Die Arteriotomie kann wegen starker Arteriosklerose manchmal schwierig sein. Eine Dissektion der Gefäßwand muss unbedingt vermieden werden. Lokale Ausschälungen sind meist von Nachteil.

Der Zugang zur Femoralisgabel erfolgt über eine Längsinzision in der linken Leiste ca. 1-2 cm lateral der Femoralgabel. Nach Spaltung der Oberschenkelfaszie medial des Musculus sartorius Darstellung und Anschlingen der Arteria femoralis communis, Arteria femoralis superficialis und der Arteria profunda femoris.

Tipp:

Im Clip nicht gezeigt wird die Durchtrennung der lateralen Lymphkollektoren unterhalb des Leistenbandes zwischen Durchstechungsligaturen. Durchstechungsligaturen sind zu bevorzugen, um ein Abgleiten zu verhindern, was zu Lymphozelen und Lymphfisteln führen kann. Lymphbahnen im Stadium IV der AVK gelten als Leitbahn für den Einstrom von Bakterien. Verletzungen der Lymphbahnen können daher einen tiefen Wundinfekt verursachen und die arterielle Rekonstruktion gefährden.

Da bei dem Patienten keine für einen Bypass geeignete körpereigene Vene vorliegt, muss die Revaskularisation mit einer ringverstärkten PTFE-Prothese erfolgen (Ringverstärkung ist wegen des extraanatomischen subkutanen Verlaufs erforderlich). Zur Vorbereitung wird die Prothese an einem Ende abgeklemmt und sodann vorsichtig gegen leichten Winderstand mit Heparin-Kochsalz-Lösung gefüllt, wodurch Luft aus dem Maschenwerk der Prothese gepresst wird. Die Prothese wird anschließend für die distale Anastomose zurechtgeschnitten.

Tipp:

Nach Erfahrung des Operateurs kann durch das Herauspressen der Luft aus dem Maschenwerk wie vorgenannt die Häufigkeit von sonst unklaren Sofortverschlüssen der Prothesen reduziert werden, da Lufteinschlüsse eine erhöhte Thrombogenität der Prothesen verursacht. Bei primär heparinbeschichteten PTFE-Prothesen ist das Manöver nicht erforderlich.