VATS Thymektomie

Die videoassistierte thorakoskopische Thymektomie wird hier in 3-Port Technik mit CO2-Insufflation dargestellt. Bei Operationen am Mediastinum erleichtert die CO2-Insufflation die schichtgerechte Präparation erheblich, so dass Trokare mit entsprechendem Ventil und Gasanschluss, wie in der Viszeralchirurgie, Verwendung finden. Der erste Zugang wird mittels Mini-Inzision im Bereich des ca. 5. Interkostalraums, vordere Axillarlinie, in Verlängerung der Submammärfalte angelegt. Die Anlage der 2 weiteren Inzisionen sollte erst nach Inspektion des Situs erfolgen. Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten. Zumeist eignet sich für die weiteren Zugänge ein Trokar im 3. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie und ein weiterer einige Zentimeter ventral des ersten Trokars im selben Interkostalraum. Alternativ ist auch ein substernaler Trokar möglich, der für die spätere Bergung bei größeren Tumoren leichter erweitert werden kann.

Hinweis:

• Die thorakoskopische Thymektomie kann wie hier gezeigt von links durchgeführt werden. Alternativ ist auch der Zugang von rechts oder subxiphoidal möglich.
• Besonders bei adipösen Patienten kann die CO2-Insufflation von Vorteil sein.

Zunächst wird der pleurale Überzug am Mediastinum schrittweise mit der endoskopischen Präparierschere eröffnet. Anschließend muss der Nervus phrenicus zweifelsfrei dargestellt werden. Der Nerv bildet die laterale Resektionsgrenze. Durch die CO2-Insufflation werden die Schichtgrenzen nach Inzision der Pleura deutlich sichtbar aufgespannt, so dass eine bluttrockene und schichtgerechte Präparation möglich ist.

Nach eindeutiger Darstellung des Nervus phrenicus kann die weitere Präparation mit einem High-Energy Device fortgeführt werden, um kleinere Blutungen, die zu einer schlechteren Übersicht führen, oder spätere Lymphfisteln zu vermeiden. Die Präparation wird nun zirkulär um den Thymus fortgesetzt.

Jetzt folgt die Darstellung des linken Thymus-Horns. Hier befinden sich auch die Venae thymicae, die das Blut aus dem Thymus in die linke Vena brachiocephalica (=Vena anonyma) drainieren. Die Venae thymicae sind gelegentlich so schwach ausgebildet, dass sie gefahrlos mittels High Energy Device durchtrennt werden können. Andernfalls ist eine Versorgung mittels Clip ratsam. Bei der Präparation ist stets auf die Vena brachiocephalica zu achten.