Perioperatives Management - Uniportale Keilresektion und Pleurektomie

Hohes individuelles Rezidivrisiko und Patientenwunsch

• Mit Durchführung der operativen Pleurodese und Keilresektion der Lungenspitze kann eine Rezidivrate von unter 5% erreicht werden.

Persistierende Luftfistel oder insuffiziente Thoraxdrainage

• Bei fortbestehender Luftfistel nach angelegter Thoraxdrainage oder unvollständiger Wiederausdehnung der Lunge ist die operative Sanierung empfohlen.

• Fehlende kardiopulmonale Reserve für die Einlungenventilation
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
  • Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
  • Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.

Beim primären Spontanpneumothorax ist nicht zwingend eine spezielle präoperative Diagnostik erforderlich. Bei den überwiegend sehr jungen Patienten kann die Durchführung einer low-dose Computertomographie allerdings in Erwägung gezogen werden, um eventuelle Pathologien intraoperativ nicht zu übersehen.

• Rasur der Thoraxwand, falls erforderlich
• SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.

Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:

• Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
• Schäden am Nervus phrenicus mit Zwerchfellhochstand der betroffenen Seite und Verletzung (vor allem bei linksseitiger Operation) des Nervus laryngeus recurrens mit Stimmlippenparese der betroffenen Seite
• Postoperative Luftfistel nach Keilresektion
• Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
• Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Re-Operation
• Kardiale Arrhytmien
• Lagerungsschäden

Behandlungsalternative: Talkumpleurodese, konservative Therapie

Intubationsnarkose mit Einlungenventilation der Gegenseite.

Als Standardlagerung (hier dargestellt rechtsseitige Operationen) für minimalinvasive thoraxchirurgische Eingriffe empfiehlt sich die überstreckte Seitenlagerung.

• Knickung des OP-Tisches auf Höhe der Schulterblattspitze
• Horizontale Ausrichtung der Thoraxwand mittels leichter Anti-Trendelenburglagerung
• Stabilisierung der Lagerung mittels gepolsterten Seitenstützen im Bereich des Abdomens und der LWS, sowie einem U-Kissen zwischen den Beinen. Es kann gelegentlich hilfreich sein, zusätzlich eine Schulterstütze zu verwenden.

Abschließend ist darauf zu achten, druckgefährdete Stellen zu polstern sowie den Kopf auf einem Gelring zu lagern, um eine zu starke Knickung der HWS zu vermeiden. Der Arm der OP-Seite wird mittels Armhalter zur Seite ausgelagert und sollte unterhalb des Schulterniveaus platziert werden, um eine eventuelle Behinderung bei der späteren Operation zu vermeiden.

Die Anordnung (auf dem Bild wird eine rechtsseitige Operation dargestellt) von Operateur und Assistenten ventralseitig und der OP-Pflege gegenüber, wurde von der Kopenhagener Arbeitsgruppe um Hendrik Hansen beschrieben. Gerade bei der uniportalen VATS aber auch bei der 3-Port VATS kann hier über die anterolateral gelegene Minithorakotomie optimal gearbeitet werden.

• Wundschutzringfolie (Wundretraktor)
• Standard VATS Instrumentarium mit gebogenen Instrumenten
  • Argom-Beamer zur Blutstillung und Pleurodese empfehlenswert
• Endoskopisches Klammernahtgerät
  • Bei emphysematösem Lungengewebe ist eine Klammernahtverstärkung vor Parenchymdurchtrennung sinnvoll.
• Titanclip Applikator

• Postoperative Analgesie

Aufgrund der Schmerzen durch die einliegende Thoraxdrainage ist eine Kombinationsanalgesie aus Nichtopiod-Analgetikum (z.B. Novaminsulfon) in Kombination mit einem niedrig dosierten Opiod (z.B. Tilidin) sinnvoll. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• Medizinische Nachbehandlung
  • Röntgenkontrolle auf dem OP-Tisch
  • Thoraxdrainage mit Sog 20mmHg für ca. 2 Tage postoperativ, bei Sekretionsmenge unter 250ml/24h und ohne Nachweis  einer Luftfistel Entfernung nach Röntgenkontrolle
• Thromboseprophylaxe

Bei den häufig jungen Patienten ohne wesentliche Begleiterkrankungen kann auf eine postoperative Thromboseprophylaxe möglicherweise verzichtet oder die Therapiedauer verkürzt werden. Eindeutige Empfehlungen gibt es derzeit nicht. Die Standard Thromboseprophylaxe nach thoraxchirurgischen Eingriffen umfasst eine Therapie für 14 Tage mit niedermolekularem Heparin subkutan unter Berücksichtigung der Nebenerkrankungen, Nierenfunktion und Laborkontrolle zum Ausschluss einer HIT. Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

• Mobilisation

Vollmobilisation ab 1. postoperativem Tag möglich

• Krankengymnastik

Mobilisation, atemvertiefende Maßnahmen und Sekretmobilisation

• Kostaufbau

Vollkost

• Stuhlgangsregulation

Begleitend bei Opioid-Analgesie

• Arbeitsunfähigkeit

Unter Berücksichtigung der Tätigkeit und der Patientensituation ca. 14 Tage