Perioperatives Management - Cholezystektomie, offen

Hinweis: Die laparakopische Cholecystektomie gilt als golden standard! Es muß also immer spezielle Gründe für ein offenes Vorgehen geben.

Allgemeine Indikationen

• Symptomatische Cholezstolithiasis
• Choledocholithiasis mit oder ohne biliärer Pankreatitis
• Cholezystitis
• Gallenblasenempyem und Gangrän
• Cystikusverschluß
• Benigne und maligne Gallenblasentumoren
• Mirizzi-Syndrom
• Salmonellendauerausscheider

Spezielle Indikationen

• ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch
• unklare anatomische Verhältnisse
• Abszesse und größere Empyeme
• Patienten, die aufgrund ihres Zustandes ein Kapnoperitoneum nicht tolerieren
• Choledocholithiasis, die endoskopisch nicht therapierbar ist
• Gesichertes Malignom

Gravierende Komorbidität ist bei vitaler Indikation kein Grund nicht zu operieren.

• Anamnese: Kolikartige Schmerzen(> 15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen.
• Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
• Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, bei Malignitätsverdacht evt. TU-Marker CA 19-9, vor OP ggf. Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin.
• Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
• Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
• Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
• Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
• CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
• Choledochoskopie nur bei spezieller Fragestellung, Malignomverdacht oder unklaren Befunden insbesondere zur Abklärung von Gallengangspathologien.
• Gastroskopie, wenn Klinik nicht eindeutig und die Beschwerden auch vom Magen kommen könnten.

• Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: perioperative Antibiotikatherapie
• Bei elektiver Cholezytektomie: Absetzen von Metformin, Umstellung von Marcumar auf niedermolekulares Heparin
• Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe

Allgemein: 

Thrombose, Embolie, Pneumonie, Keloidbildung, Narbenhernien, Verletzung von Hautnerven, Unverträglichkeit von Medikamenten, Wundinfekt, Nachblutung, Hämatombildung, Serom

Speziell: 

Verletzung von Bauchorganen wie Dick- und Dünndarm, Magen, Leber
Verletzung oder Durchtrennung der abführenden Gallenwege mit ihren teils erheblichen Konsequenzen
Mögliche lebenslange Änderung von Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten
Gallefisteln
Pankreatitis

Anmerkung: 

Verletzungen der Gallenwege sind Komplikationen mit erheblicher Morbidität und Mortalität.

Intubationsnarkose

• Beine längs auf dem Tisch
• Hyperlordose bei etwas angehobenen Oberkörper
• Arme können variabel aus- oder angelagert werden. Auf der linken Seite empfiehlt sich die Anlagerung, da von hier ggf. der Bildwandler eingesetzt wird.

• Operateur rechte, Assistent linke Patientenseite ( bei der offenen Cholezystektomie ist ein 2. Assistent in aller Regel sehr hilfreich )
• OP-Pflege mit Instrumententisch fußwärts
• Ggf. Bildwandler mit Bildschirm links vom Patienten

• Standard Laparotomiesieb mit langen, breiten sowie schmalen Leberhaken
• Diathermie, sehr hilfreich ist eine bipolare Schere
• Abdominalsperrer

postoperative Analgesie:

Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

medizinische Nachbehandlung:

• Eventuelle Magensonde wird bei OP-Ende entfernt
• Laborkontrolle mit folgenden Parametern am 1-2- postop. Tag: kleines BB, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase und Lipase. Bei Auffälligkeiten, weiterführende Diagnostik wie Sonographie, MRT, CT bzw. ERCP.
• Monitoring der Qualität und Menge des Drainagensekretes. Üblicherweise Entfernung am 2. oder 3. postoperativen Tag. Bei Auffälligkeiten, weiterführende Diagnostik, s.o.
• Sofern nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde, erfolgt die Nahtentfernung am 10.-12. postoperativen Tag.

Thromboseprophylaxe: 

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. 
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: sofort

Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau: sofort

Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag

Arbeitsunfähigkeit: 2-4 Wochen

Hinweis: Bei abweichenden Verlauf muß unverzüglich eine Abklärung der Ursache mit allen Mitteln erzwungen werden!