Komplikationen - Rektumresektion nach Hartmann

• Typische Risikofaktoren für intraoperative Verletzungen sind: 
  • Adipositas
  • Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
  • Notfalleingriffe

Darmverletzung

• Kleinere Läsionen werden übernäht.
• Größere Defekte mit unscharf begrenzten Rändern werden sparsam exzidiert und genäht oder es erfolgt eine darmwandnahe Resektion mit Anastomose.
• Serosadefekte sollten großzügig reserosiert werden.

Milzverletzung

• Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da diese mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet ist als die Splenektomie.
• Elektrokoagulation von Kapseldefekten; Hämostyptika-Patches; Kompression und Geduld
• Bei tieferen Läsionen verbringen der Milz in eine resorbierbare Kunststoffnetz-Tasche, wodurch eine kontinuierliche Gewebekompression erreicht wird. Als Ultima Ratio Splenektomie.

Pankreasverletzung

• Feine Umstechungsligaturen zur Verhinderung von Pankreasfisteln!
• Es empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.

Uretherverletzung

• Dies kann vermieden werden, indem schichtgerecht und sorgfältig darauf geachtet wird, dass lediglich das Mesosigma von lateral mobilisiert wird.
• Des Weiteren sollte der Harnleiter zwar identifiziert werden, jedoch sollte zur Schonung der in dieser Region verlaufenden Nervenplexus keine ausgedehnte Freilegung erfolgen. Auch ein Anschlingen sollte vermieden werden.
• Bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen mit Aufhebung der anatomischen Schichten im kleinen Becken kann zur Erleichterung seiner Identifikation eine präoperative Schienung des Ureters erwogen werden.
• Konservative Behandlung bei oberflächlichen Läsionen.
• Inkomplette Verletzungen werden geschient (Double-J-Katheter) und mit direkter Naht verschlossen.
• Bei kompletten Durchtrennungen erfolgt eine wasserdichte und spannungsfreie Anastomose mit Schienung des Ureters.
• Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.

Gefäßverletzungen

• Risikokonstellation bei Grenzen überschreitendem Tumorwachstum, Entzündung, Voroperationen oder Z. n. Bestrahlung.
• Keine ungezielten Umstechungsversuche, sondern kontrollierte Gefäßnaht oder zunächst anhaltende Kompression.
• Bei anderer Ursache Erkennung und Lokalisation der Blutungsquelle, primäre Blutungskontrolle durch Kompression oder Klemmen, Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.

Blutungen aus dem Sakralplexus

• Diese sehr schwerwiegende Komplikation, die sehr schnell lebensbedrohlich werden kann, wird vermieden, indem sehr exakt in der mesorektalen Verschiebeschicht präpariert wird.
• Sollte es doch zu einer Blutung kommen, ist es in der Regel nicht möglich, mit Durchstechungen diese zu beherrschen (Ausnahme: Blutungen nach Verletzungen der V. iliaca interna oder externa). Hier ist es vielmehr sinnvoll, frühzeitig als blutstillende Sofortmaßnahme Druck für mehrere Minuten auszuüben. Kommt es doch zu einer ausgedehnteren Blutung, empfiehlt sich, das Rektum unter passagerer Kompression zügig mit dem Klammernahtgerät abzusetzen und das Becken auszutamponieren.

Postoperative Nachblutung 

Ursachen: Gerinnungsstörungen oder technische Fehler im unmittelbaren Zusammenhang mit der Operation.

Symptomatik: Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, Blut in der Drainage

Diagnostik: Laborchemisch Hämoglobin- und Hämatokrit-Abfall; Sonographie, CT mit Angiographie.

Therapie: Bei Kreislaufinstabilität sofortige chirurgische Reexploration. Bei kreislaufstabilen Patienten genaue Lokalisation der Blutungsquelle, Optimierung der Gerinnungssituation.

Wundinfektion (4 - 30 % je nach Definition, Diagnostik und Nachbeobachtungszeit)

Entsprechend CDC (Center for Disease Control) werden 3 Kategorien unterschieden:

• A1 oberflächliche Infektionen, die ausschließlich Kutis und Subkutis umfassen
• A2 tiefe Infektionen, die bis auf Faszien und Muskeln reichen
• A3 Infektionen mit Organbeteiligung

Prophylaxe: Antibiotikagabe bis 30 Min. vor Hautschnitt und Wiederholung nach 4 h bei entsprechender OP-Zeit und Fortsetzen bei kontaminierten Wunden; erster Verbandswechsel 48 h nach OP; Vermeidung von Hypothermie.

Therapie: Breite Eröffnung der Wunde, regelmäßiges Spülen mit steriler Kochsalzlösung; ggf. nach Abstrichentnahme kalkulierte Antibiose mit Wirksamkeit gegen E. coli und S. aureus, den beiden häufigsten Erreger von Wundinfektionen. Debridement von Nekrosezonen. Große Wunden mit Taschenbildung kommen für eine Vakuumbehandlung in Betracht.

Platzbauch (frühpostoperative Fasziendehiszenz) (Inzidenz bis 3 %)

Meist Folge einer postoperativen Wundheilungsstörung, weitere Einflussfaktoren sind patientenbezogene Komorbiditäten und die chirurgische Technik des Bauchdeckenverschlusses.

Zwischen dem 8. und 12. postoperativen Tag, oft zunächst als subkutaner Platzbauch bei noch intaktem Hautverschluss.

Symptome: Progrediente seröse Sekretion aus der Wunde oder Subileusbeschwerden.

Therapie: Umgehende operative Versorgung immer mit Revision der Bauchhöhle, um eine intraabdominelle Ursache auszuschließen. Verschluss der Bauchwand mit oder ohne Vakuumverband, bei komplexer Infektsituation offene Wundbehandlung als Laparostoma.

Hartmann- Stumpfinsuffizienz

Drainage oder operative Revision, je nach Durchblutungssituation

Nekrose des Netzlappens

Bei nicht gewährleisteter Durchblutung des Fettgewebes kann es zum Absterben des Omentum majus kommen mit Superinfektion bis hin zur Notwendigkeit einer Re-Laparotomie. Nur ein gut durchblutetes Omentum majus kann die Wundhöhle im kleinen Becken effizient ausfüllen.

Durchblutungsstörungen/Nekrose des Stomas

Zu enger Stomakanal oder Gefäßverletzung bei ausgedehnter Präparation des Mesenteriums.

Mukokutane Dehiszenz

Durch Stomanekrose, Stomaretraktion oder auch eine unangemessen große Hautexzision. Bei der partiellen Dehiszenz kommen absorbierende Wundauflagen wie Kalziumalginat, Hydrofasern, Hautschutzpuder oder Paste zur Anwendung. Eine zirkuläre Dehiszenz führt zur Bildung zirkulären Granulationsgewebes, was im späteren Verlauf eine Stomastenose zur Folge haben kann. Deshalb wird es meistens zu einer chirurgischen Korrektur kommen.

Falsche Positionierung des Stoma mit entsprechenden Versorgungsproblemen.

Peristomale Hautirritationen mit wunder Haut und Rötung sind am häufigsten (18-55 %). Entweder anlagebedingt oder durch patientenspezifische Versorgungsprobleme; leichtgradige Ekzeme bis hin zu Ulzerationen und schweren Infektionen. Konservative Therapie durch Anpassung der Versorgung und Schulung des Patienten.

Parastomaler Abszess/Stomafistel

Beim Stechen der seromuskulären Naht (3-Punkt-Fixierung) sollte darauf geachtet werden, dass diese nicht vollständig transmural erfolgt.

Parastomale Hernie

→ Faszienöffnung möglichst < 25 mm; bei permanenten Stoma-Anlagen prophylaktische Mesh-Implantation evaluieren. 

Stomaprolaps

Der nichtreponible oder nur passager reponible Prolaps stellt nur dann eine Operationsindikation dar, wenn er zu Blutungen, Inkarzeration und Obstruktion führt oder wenn die Stomaversorgung nicht mehr gewährleistet ist.

Stomastenose bei zu engem Stomakanal oder nach zirkulärer mukokutaner Dehiszenz.

Stomaretraktion (Einziehung unter Hautniveau) kann Folge einer unzureichenden Darmmobilisation sein oder als Spätkomplikation bei Entzündung oder bei Peritonealkarzinose mit Einziehung des Stomas auftreten. Gefährdet sind vor allem adipöse Patienten mit kurzem Mesenterium.

Narbenhernie

Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten mit Netzplastik.

Weitere Komplikationen:

Intraoperativ übersehene Darmverletzung. Oft schleichender Verlauf, auffälliges Drainagesekret, hohe Entzündungswerte, Kontrastmittelaustritt in der Röntgendiagnostik. Vermeidung durch vollständige Inspektion des Darms, insbesondere nach ausgedehnten Adhäsiolysen vor dem Bauchdeckenverschluss.

Intraoperativ übersehene Ureterverletzung: Abdominelle oder Flankenschmerzen. Reichlich „klare“ Flüssigkeitsentleerung über die Drainage(n) bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge. Diagnose durch Kreatininbestimmung aus dem Drainagesekret. Bei Verschluss des Ureters durch Ligaturen, Clips oder narbiger Striktur entwickelt sich ein Harnaufstau. Weitergehende invasive urologische Diagnostik mit retrograder Ureterdarstellung.

Medizinische Komplikationen: Thrombose/ Embolie; Pneumonie; kardiale Komplikationen; Harnwegsinfekt; Schlaganfall