في نحو 75 - 90 % من الحالات، يُعزى فرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) إلى ورم غدي منفرد في الغدة جار الدرقية (ورم غدي NSD). وبينما تُعدّ الأورام الغدية المزدوجة نادرة نسبياً، فإن فرط تنسج الغدد جارات الدرق الأربع جميعها أكثر شيوعاً بعض الشيء. والحالة الأخيرة ذات منشأ وراثي في الغالب وتحدث بتجمع عائلي. وفي < 1 % من الحالات يوجد سرطان في الغدة جار الدرقية. وبانتشار يبلغ 0.2 - 0.4% لدى من تجاوزوا سن 60 عاماً، يُعدّ فرط نشاط جارات الدرق الأولي أحد أكثر ثلاثة أمراض هرمونية المنشأ شيوعاً بين السكان [1, 2, 3].
تشخيص توطين الأورام الغدية في الغدة جار الدرقية
بينما كان استكشاف الرقبة الثنائي الجانب شائعاً حتى نحو 20 عاماً مضت [4]، تتصدّر اليوم التقنيات الجراحية المُركَّزة المشهد. وبعد التوصل إلى التشخيص الكيميائي الحيوي لفرط نشاط جارات الدرق الأولي، يلي ذلك تشخيص التوطين.
يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية (Sonographie) وسيلة تشخيص التوطين المُفضَّلة من الدرجة الأولى، والتي يمكن بها إظهار نحو 70 % من الأورام الغدية للغدة جار الدرقية [5]. ويمكن الحصول على نتائج جيدة مماثلة باستخدام التصوير الومضاني بالتكنيشيوم Tc-99m-ميثوكسي أيزوبيوتيل أيزونيتريل (MIBI). ويمكن تحسين القيمة التشخيصية للتصوير الومضاني بشكل إضافي عبر تطبيق تقنية SPECT [6]. وتجمع تقنية SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) بين كاميرا غاما والتصوير المقطعي المحوسب، وتتيح الإظهار ثلاثي الأبعاد للحيّز المراد فحصه. وعلى خلاف التصوير بالموجات فوق الصوتية، يمكن بالتصوير الومضاني أيضاً إظهار الأورام الغدية الواقعة في المنصف.
تُذكر حساسية التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في الأدبيات الطبية بنسبة 30 – 80 %، وهي بذلك أدنى من حساسية التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني.
باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)-CT بالميثيونين الموسوم بـ 11C يمكن توطين جزء من الأورام الغدية للغدة جار الدرقية التي لا يمكن إظهارها بوسائل التصوير الأخرى [7]. غير أن هذا الإجراء لا يمكن إجراؤه على نفقة التأمين الصحي القانوني (GKV) (حتى تاريخه: 2017).
في أخذ عينات الدم الوريدي الانتقائي من الأوردة الوداجية، والوريد العضدي الرأسي (Vena brachiocephalica)، والوريد الأجوف العلوي (Vena cava superior)، يمكن أن يسهم تحديد تركيز هرمون الغدة جار الدرقية (PTH) في عينات الدم، عند وجود قيم مرتفعة، في تضييق نطاق توطين الورم الغدي. ولا يُستطبّ هذا الإجراء في العمليات الأولية.
تتطلب التقنيات الجراحية المُركَّزة التصوير بالموجات فوق الصوتية، وعند الاقتضاء التصوير الومضاني، أما الفحوص الإضافية لتوطين الورم الغدي فينبغي النظر إليها بعين نقدية. وقبل العملية الأولية، لا ينبغي جعل استطباب جراحة الورم الغدي للغدة جار الدرقية متوقفاً على نجاح تشخيص التوطين. وتشكّل العمليات السابقة على الغدة الدرقية استثناءً بسبب ارتفاع مخاطر العملية.
استطباب العملية
يوجد استطباب العملية لدى جميع المرضى الذين تظهر لديهم الأعراض الكلاسيكية والأمراض التالية لفرط نشاط جارات الدرق الأولي. أما لدى المرضى الذين يُفترض أنهم لا عرضيون، فيُناقش الاستطباب بشكل مثير للجدل [8, 9]. ووفقاً للتوصيات، ينبغي إجراء العملية للمرضى اللاعرضيين إذا كانوا
- أصغر من 50 عاماً أو
- مستوى كالسيوم يزيد بأكثر من 0.25mmol/l فوق الحد الأعلى للقيمة الطبيعية، أو
- تصفية كرياتينين أقل من 60ml/min، أو
- إفراز كالسيوم في البول يزيد عن 10mmol/يوم.
كما ينبغي النظر في دواعي الجراحة إذا
- أظهر قياس كثافة العظام قيمة T-Score أقل من - 2.5،
- وُجد كسر في جسم فقري،
- أظهرت التشخيصات التصويرية حصوات كلوية لا عرضية أو تكلّس كلوي (nephrocalcinosis).
لدى العديد من المرضى الذين يُفترض أنهم لا عرضيون، يُلاحَظ أيضاً تحسّن في جودة الحياة بعد الجراحة الناجحة [10]. وفي حال عدم إجراء الجراحة، يُوصى بإجراء فحوصات متابعة سنوية (مستوى الكالسيوم، قياس كثافة العظام، التشخيص التصويري للكليتين).
التقنية الجراحية المركّزة
يشمل هذا المصطلح تقنيات جراحية متنوعة يتم من خلالها البحث بشكل موجَّه عن ورم الغدة جارة الدرقية (PT) المحدد موضعياً قبل الجراحة واستئصاله [11، 12، 13]. وبذلك يُتجنّب التحضير على الجانب المقابل بما يرافقه من مخاطر جراحية وتندّب بعد الجراحة.
إن الاستكشاف الرقبي الثنائي الجانب الذي كان شائعاً سابقاً مع إظهار جميع الغدد جارات الدرقية الأربع (PT) يُستطبّ لدى المرضى الذين يُرجَّح أنهم مصابون بداء متعدد الغدد، أو إذا تعذّر تحديد موضع ورم غدة جارة الدرقية (PT adenoma) قبل الجراحة، أو في حال عدم توفّر إمكانية إجراء قياس مستوى PTH أثناء الجراحة.
تحديد PTH أثناء الجراحة
لمراقبة نجاح التقنيات الجراحية المركّزة، يلزم تحديد مستوى PTH أثناء الجراحة. وفي حال عدم وجود ورم غدّي آخر، ينخفض مستوى PTH خلال دقائق قليلة بعد استئصال الورم الغدّي نظراً لقصر عمر النصف لهرمون PTH. ويمكن في هذه الحالات إنهاء العملية. أما إذا لم ينخفض مستوى PTH، فيجب استكشاف الجانب المقابل. ووفقاً للجمعية الأوروبية لجراحي الغدد الصماء، يمكن الاستغناء عن تحديد PTH أثناء الجراحة إذا كان قد تم تحديد موضع الورم الغدّي قبل الجراحة بواسطة كل من الأمواج فوق الصوتية والومضان (scintigraphy) [14].
توجد توصيات متنوعة لتفسير قيم PTH المُقاسة أثناء الجراحة [15]، وهي تتعلق بتوقيت سحب عينات الدم وبمقدار الانخفاض المطلوب في PTH. في الولايات المتحدة تُستخدم معايير ميامي «الليّنة» (انخفاض مستوى PTH بعد استئصال الورم الغدّي إلى < 50 % من القيمة الأساسية)، بينما تُستخدم في ألمانيا معايير هاله «الصارمة» (انخفاض مستوى PTH إلى < 35 pg/ml). في معايير ميامي يوجد خطر إغفال داء متعدد الغدد، بينما في معايير هاله يكون خطر استكشاف الجانب المقابل بلا داعٍ أكبر.