الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال ورم غدي منفرد في الغدة جار الدرقية

أي إثبات مخبري كيميائي لـفرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT)
داعٍ عاجل للجراحة بعد أزمة فرط كالسيوم الدم

• يصف مصطلح pHPT بحسب التعريف فرط الإفراز الذاتي الأولي للهرمون جار الدرقي من واحدة أو أكثر من الغدد جارات الدرقية (NSD). ويجب تمييزه عن الشكل الثانوي الناجم عن مرض أساسي مصحوب بنقص كالسيوم الدم (نقص فيتامين D، القصور الكلوي المزمن).
  
• يحدث pHPT بشكل متفرق أو وراثي، وغالباً في إطار الأورام الصماوية المتعددة (MEN).

الفيزيولوجيا المرضية

يُنظَّم التحكم الهرموني بمستوى الكالسيوم بشكل رئيسي عبر الهرمون جار الدرقي (PTH، يُصنَّع في الغدد جارات الدرقية) وفيتامين D3 (1,25-ثنائي هيدروكسي كوليكالسيفيرول، ويُصنَّع المستقلَب الفعّال منه في النبيبات القريبة في الكليتين). ويُنظَّم إفراز PTH من قبل الغدد جارات الدرقية بشكل عكسي. فارتفاع طفيف في تركيز الكالسيوم في المصل وما يرافقه من تنشيط لمستقبل استشعار الكالسيوم (CaSR) يؤدي إلى تثبيط إفراز PTH. وعلى العكس، يُحفِّز انخفاض تركيز الكالسيوم تصنيع وإفراز PTH. أما لدى مرضى pHPT فإن التنظيم الطبيعي لإفراز PTH مضطرب. فبالرغم من ارتفاع تركيز الكالسيوم في المصل، يُظهر هؤلاء المرضى مستويات مرتفعة بشكل غير متناسب من PTH ويعانون بالدرجة الأولى من عواقب فرط كالسيوم الدم اللاحق.

علم الأوبئة

يوجد في حالات pHPT في 85 - 90 % من الحالات ورم غدّي منفرد في الغدة جارة الدرقية، وتُصاب النساء 3 - 4 أضعاف أكثر من الرجال. ويُشخَّص المرض عادةً في الأعمار بين 55 و 75 عاماً.

ويجب تمييز ذلك عن مرض الغدد المتعددة، الذي يكون له في الغالب سبب جيني. وهذه الأشكال الوراثية يجب التعرف عليها أو تمييزها. ويصيب فرط نشاط جارات الدرقية الأولي الوراثي (hpHPT) في كثير من الأحيان عدة غدد إما على شكل فرط تنسج منتشر أو على شكل عدة أورام غدّية.

يحدث نحو 2 - 5 % من جميع حالات pHPT في إطار الأورام الصماوية المتعددة من النوع 1 (MEN 1) بتواتر متساوٍ لدى النساء والرجال في سن مبكرة من العمر.

يُعد pHPT التشخيص الرئيسي في MEN 1 ويُلاحَظ بشكل شبه منتظم. وعلى الرغم من أن الأعضاء الأولية المصابة في MEN 4 هي ذاتها المصابة في MEN 1 (الغدد جارات الدرقية، البنكرياس والغدة النخامية)، إلا أن المرضى يتظاهرون عادةً في وقت متأخر من الحياة ويكون لديهم مسار مرضي أكثر خمولاً مقارنةً بمرضى MEN 1. ويكون لدى معظم مرضى MEN 4 المصابين بفرط نشاط جارات الدرقية أورام غدّية مفردة في الغدد جارات الدرقية، بينما في MEN 1 تكون جميع الغدد جارات الدرقية الأربع مفرطة التنسج. وMEN 4 أندر بكثير من MEN 1.

في متلازمة MEN 2a التي يكون ورمها الرئيسي هو السرطانة الدرقية النخاعية (medullary thyroid carcinoma)، يحدث فرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) في 15 - 10 % من الحالات.

في < 1 % من الحالات يوجد سرطانة الغدة جار الدرقية (parathyroid carcinoma): غالبًا مرضى أصغر سنًا مصابون بفرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) الشديد، مع ارتباط بأمراض متلازمية، مثل متلازمة فرط نشاط جارات الدرق مع أورام الفك العائلية (familial HPT-jaw tumor syndrome): يتميز هذا المرض بفرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) الشديد وأورام في عظام الفك. وتكون أورام الغدد جارات الدرق في هذا المرض خبيثة في 15 - 30 % من الحالات.

لقد تغيّر المظهر السريري لفرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) خلال العقود الثلاثة الماضية من مرض شديد الأعراض إلى فرط كالسيوم الدم (hypercalcemia) يُكتشف بالمصادفة، وذلك خاصةً بفضل التوافر السهل للتشخيص المخبري. ويُشخَّص فرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) اليوم بما لا يقل عن 10 سنوات أبكر مما كان عليه قبل 20 عامًا.

الجراحة

الجراحة هي العلاج الشافي الوحيد، ويستفيد عمليًا جميع المرضى المصابين بفرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) المؤكد من الجراحة. ونظرًا لطيف الاعتلال الناجم عن فرط كالسيوم الدم (hypercalcemia)، فإن استئصال الغدد جارات الدرق (parathyroidectomy) يكون مؤشَّرًا كقاعدة عامة ليس فقط في الأشكال المصحوبة بأعراض بل أيضًا في الحالات عديمة الأعراض.

يتيح الكشف قبل الجراحي عن غدة جار درقية واحدة متضخمة نهجًا جراحيًا مركّزًا.

الإجراء المعياري في حالة الورم الغدي المنفرد (solitary adenoma) هو استئصال الغدد جارات الدرق المفتوح طفيف التوغل (open minimally invasive parathyroidectomy) الموضَّح هنا كإجراء أولي لفرط نشاط جارات الدرق الأولي (pHPT) المحدد الموضع، ويُدمج عادةً مع فحص القطع المجمد النسيجي (frozen section) ومراقبة هرمون PTH أثناء الجراحة. وإذا تم تحديد موضع الورم الغدي قبل الجراحة بشكل متوافق باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني (scintigraphy)، يمكن الاستغناء عن المراقبة أثناء الجراحة لمستوى PTH.

من خلال شق جلدي بطول 2 - 3 سم تُستأصل الغدة جار الدرقية المصابة بشكل مركّز. يجري الإجراء حصريًا داخل حجرة درقية واحدة. ونظرًا للموقع التشريحي، يكون استئصال غدة جار درقية علوية أصعب من استئصال غدة سفلية. وإذا لم يُعثر على الورم الغدي أو لم ينخفض مستوى PTH، فيجب إجراء استكشاف ثنائي الجانب وتحديد جميع الغدد جارات الدرق الأربع.

عند الاشتباه في وجود سرطانة، يمكن التوسيع باستئصال كتلي (En-Bloc-Resektion) للبنى المجاورة (استئصال نصف الغدة الدرقية، عضلات العنق المستقيمة، النسيج الرخو). ولا يُجرى استئصال العقد اللمفية إلا عند الكشف عن عقد لمفية مشبوهة.

• تقييم المخاطر القلبية الرئوية
  
• عدم القدرة العامة على تحمّل التخدير
  
• اضطراب تخثر الدم أو تناول مضادات التخثر
  
  
  • توصي الإرشادات قبل العمليات الاختيارية بإجراء تحليل فردي للفائدة والمخاطر: إذا كان خطر النزف الجراحي يفوق بوضوح الفائدة القلبية الوعائية المحتملة، فينبغي إيقاف العلاج بالأسبرين (ASS).
  • في حالات تمييع الدم (مضادات التخثر) ذات الدرجة الأعلى مثل مضادات مستقبلات P2Y₁₂-ADP (مثل Clopidogrel)، أو مضادات التخثر الفموية الجديدة NOAKs (مثل Xarelto)، أو مضادات فيتامين K (مثل Falithrom أو Marcumar)، ينبغي وضع مفهوم علاجي في استشارة متعددة التخصصات بشأن استطباب مضادات التخثر، وإمكانية الجسر (Bridging) بالهيبارين، وخطر النزف الجراحي
    
• ينبغي مراعاة الحالة المرضية النادرة المتمثلة في فرط كالسيوم الدم العائلي منخفض إفراز الكالسيوم في البول (FHH) في التشخيص التفريقي لدى جميع المرضى المصابين بفرط نشاط الغدة الجار درقية الأولي (pHPT) اللاعرضي، إذ إن استئصال الغدة الجار درقية غير مفيد في FHH، ويستمر فرط كالسيوم الدم. انظر أيضًا تحت التشخيص/التشخيصات التفريقية
  
• العلاج المحافظ باستخدام Cinacalcet في حال تعذّر إجراء العملية لأسباب تخديرية أو لدى المرضى الذين لا يرغبون في الخضوع للجراحة رغم الاستشارة المفصّلة. يرتبط Cinacalcet بمستقبل استشعار الكالسيوم (CaSR) مما يؤدي إلى تقليل تخليق وإفراز PTH وبالتالي إلى خفض مستوى الكالسيوم.
  
  
  • ملاحظة: في حال القابلية للجراحة، لا ينبغي أبداً استخدام Cinacalcet بشكل دائم بدلاً من التدخل الجراحي الأول.
    
• في حال سلبية تشخيص التوطين أو عند الاشتباه بمرض متعدد الغدد -> استكشاف عنقي ثنائي الجانب

الأعراض

إن الثلاثية العرضية الكلاسيكية «ألم الحصى والعظام والمعدة» بمعنى الحصيات الكلوية (Nephrolithiasis) والتهاب العظم الليفي الكيسي (Osteitis fibrosa cystica) وكذلك عسر الهضم أو القرحات المعدية/الاثنى عشرية (Ulcera ventriculi/duodeni) تُشاهَد اليوم بشكل نادر نسبياً. وكثيراً ما يُطرح الاشتباه بفرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) بناءً على قيم كالسيوم مصلي مرتفعة تُكتشف بالمصادفة. ويُعزى هذا التطور لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي إلى صورة مرضية قليلة الأعراض حتى عديمة الأعراض، جزئياً على الأقل، إلى التحديد الآلي الروتيني لكهارل المصل، بما في ذلك الكالسيوم المصلي، منذ منتصف السبعينيات.

تُحدَّد أعراض فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) في المقام الأول بفرط كالسيوم الدم

• حصيات كلوية وتكلس كلوي (Nephrokalzinose) ناتجة عن زيادة إطراح الكالسيوم في البول.
  
• آلام عظمية، هشاشة عظام، كسور مرضية.
  
  
  • يسبب هرمون جار الدرقية (PTH) زيادة في هدم العظم، ويؤدي بذلك على المدى الطويل إلى هشاشة العظام. وتُعدّ الآلام العظمية عرضاً نموذجياً. أما الآفات العظمية ذات الكثافة المنخفضة بشدة فتُسمى ما يُعرف بـ«الأورام البنية» أو التليف العظمي الكيسي (Osteofibrosis cystica). وهذه الموجودات المتقدمة نادراً ما تُشاهَد في يومنا هذا.
    
• قرحات هضمية في المعدة والاثنى عشر
  
  
  • إفراز عصارة معدية محرَّض بالغاسترين في إطار فرط كالسيوم الدم أو متلازمات الأورام الصماء المتعددة (MEN) (الأورام الغاسترينية Gastrinome، متلازمة زولينجر-إليسون Zollinger-Ellison)
    
• التهاب البنكرياس الحاد
  
• في حال التشخيص المبكر تكون الأعراض العصبية الإدراكية والنفسية مثل التعب، وفتور الهمة، وضعف التركيز، وصولاً إلى الاكتئاب وحالات القلق، هي السائدة. وهذه الأعراض لا تُدرَك في البداية كمرض، بل كثيراً ما تُنسَب إلى التقدم في العمر، ويجب عند إثبات فرط كالسيوم الدم استقصاؤها بالضرورة بمزيد من الفحص فيما يخص فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT).
  
• تكلس الأوعية مع مظاهر تالية قلبية وعائية

التشخيص المخبري

• من حيث المبدأ يُوضع تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) بناءً على المؤشرات المخبرية المرضية: فرط هرمون جار الدرقية في الدم مع فرط كالسيوم دم تالٍ ووظيفة كلوية طبيعية.
  
  ملاحظة: بعد ذلك فقط يكون تشخيص التوطين (Lokalisationsdiagnostik) مبرراً.
  
• لاستبعاد تزامن فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) مع الاستقلالية الدرقية
  -> تحديد TSH وfT3/T4
  
• تشخيص مخبري إضافي (الفوسفات، الفوسفاتاز القلوية، الألبومين/البروتين الكلي)

التشخيصات التفريقية

• فرط كالسيوم الدم العائلي ناقص إطراح الكالسيوم في البول (FHH)
  من الناحية التفريقية يجب، في حال فرط نشاط جارات الدرقية الأولي الخفيف أو المستمر بعد الجراحة، التفكير في متلازمة فرط كالسيوم الدم العائلي ناقص إطراح الكالسيوم (FHH). وهي اعتلال يورَّث بصفة جسمية سائدة ناجم عن طفرة معطِّلة متغايرة الزيجوت في مستقبل استشعار الكالسيوم (CaSR) مع فرط كالسيوم دم مدى الحياة ونقص نسبي في إطراح الكالسيوم بالبول. ونتيجة اضطراب التغذية الراجعة للكالسيوم يكون هرمون جار الدرقية مرتفعاً بالنسبة إلى قيمة الكالسيوم الفعلية بمعنى انزياح القيمة المرجعية للكالسيوم. والنمط الظاهري لا عرضي، ولا يوجد مؤشر للجراحة.
  
  ملاحظة: عند ارتفاع قيمة PTH وارتفاع مستوى الكالسيوم المصلي لا يكون هناك فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) بشكل قاطع إلا إذا لم يكن إطراح الكالسيوم في البول منخفضاً. لذلك يُستبعَد FHH بتحديد تركيز الكالسيوم والكرياتينين في المصل وفي بول 24 ساعة المجمَّع. وبعد حساب نسبة تصفية الكالسيوم/تصفية الكرياتينين (Ratio) (CCCR > 0.02) يمكن استبعاد FHH.
  
• نقص فيتامين D
  
  ارتفاع تعويضي في PTH بسبب نقص الكالسيوم.
  
  ملاحظة: عند ارتفاع قيمة PTH ومستوى كالسيوم طبيعي يوجد دائماً تقريباً نقص فيتامين D أو قصور كلوي.

تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية الأولي
الكيمياء المخبرية
الكالسيوم المصلي (يُفضَّل المتأين أو المصحح بالألبومين): مرتفع
هرمون جار الدرقية: مرتفع
الفوسفات المصلي: منخفض
قيم الكلى: ضمن المجال الطبيعي (في حال الارتفاع: هرمون جار الدرقية مرتفع)
مستوى فيتامين D: ضمن المجال الطبيعي (في حال الانخفاض: هرمون جار الدرقية مرتفع)
الفوسفاتاز القلوية: مؤشر على زيادة إعادة تشكيل العظم
Konz التركيز، Krea الكرياتينين، CI التصفية (Clearance)

• تناول الأدوية
  
  يمكن أن يؤدي العلاج طويل الأمد بالليثيوم إلى فرط نشاط جارات الدرقية (HPT) نموذجياً كمرض متعدد الغدد.
  
• فرط كالسيوم الدم في المتلازمة السرطاوية المصاحبة (paraneoplastisches Syndrom)
  
  بسبب تحرير بروتين شبيه بهرمون جار الدرقية (PTHrP) من الورم.
  
• فرط نشاط جارات الدرقية الأولي الوراثي (hpHPT)
  
  لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≤30 عاماً والمصابين بفرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) المؤكد، ينبغي إجراء تحليل الطفرات للجينات المرشحة المحتملة بناءً على قصة عائلية وذاتية مفصّلة وبعد استشارة وراثية.

تشخيص التوطين

• يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية (Sonographie) الوسيلة التشخيصية الأولى لتحديد الموقع، إذ يمكن بواسطته تشخيص نحو 70% من أورام الغدد جارات الدرقية (NSD). وفي حين لا تظهر الغدد جارات الدرقية ذات الحجم الطبيعي، تبدو الغدد جارات الدرقية المتغيرة ورميًا (adenomatös) في الغالب كتراكيب متجانسة، صلبة، ومنخفضة الصدى (hypoechogen). وتتوافر معايير الخباثة عندما يتجاوز حجم الغدة جارة الدرقية 3سم أو عندما يصعب تمييزها عن محفظة الغدة الدرقية والأنسجة المحيطة بها.
  وفي الوقت نفسه يمكن إجراء فحص الغدة الدرقية المفيد في هذا السياق. فقد يوجد تزامن بين فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHPT) واعتلال في الغدة الدرقية (استقلالية درقية، سلعة عقدية Struma nodosa وغيرها)، مما يؤثر في استراتيجية العملية.
  
• يمكن الحصول على نتائج جيدة مماثلة لتلك التي تُحقَّق بالتصوير بالموجات فوق الصوتية باستخدام التصوير الومضاني (Szintigraphie) بمادة Tc-99m-ميثوكسي أيزوبوتيل أيزونيتريل (MIBI). ويمكن زيادة تحسين قيمة التصوير الومضاني التشخيصية بتطبيق تقنية SPECT. إذ يجمع SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) بين كاميرا غاما والتصوير المقطعي المحوسب، مما يتيح العرض ثلاثي الأبعاد للحيز المراد فحصه. وعلى النقيض من التصوير بالموجات فوق الصوتية، يمكن بالتصوير الومضاني أيضًا إظهار الأورام الغدية الواقعة في المنصف (mediastinal).
  
• تُذكر حساسية التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في الأدبيات بنسبة 30 – 80%، وهي بذلك أدنى من حساسية التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني.

ملاحظة: يرتبط التشخيص السلبي لتحديد الموقع بانخفاض نسبة نجاح العملية، ولذلك ينبغي مناقشة المريض بشأن اللجوء إلى وسائل أخرى لتحديد الموقع أو إجراء استكشاف عنقي ثنائي الجانب أولي. وتزداد احتمالية وجود مرض متعدد الغدد من 5 - 10% إلى نحو 20%.

وسائل التصوير الاحتياطية

لا تتوافر إلا في عدد قليل من المراكز، ولذلك نادرًا ما تُستخدم في التشخيص التصويري الأولي. ومع أنها قد تكون مفيدة قبل جراحة الانتكاس لتحديد موقع ورم غدي في جارة الدرقية، إلا أنه ينبغي دومًا تحديد استطبابها بموازنته مع النسبة العالية من النجاح لدى الاستكشاف الذي يجريه جراح متمرس.

• التصوير المقطعي/الرنين المغناطيسي رباعي الأبعاد (4D CT/MRT)
  
  يُستكمل هذا النوع الحديث نسبيًا من التصوير ثلاثي الأبعاد بـ«بُعد» إضافي يتمثل في اختلاف تروية النسيج بمادة التباين عبر الزمن. فمن خلال الفروق في سلوك انغسال (Wash-out) مادة التباين مقارنة بالمحيط، يمكن إظهار الغدد جارات الدرقية المرضية.
  
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/الرنين المغناطيسي (PET-CT/MRT) (بمادة C-11-Methionin أو F-18-Fluorocholin عبر PET-CT/MRT)
  
  يمكن أن يؤدي إظهار الأورام الغدية لجارات الدرقية باستخدام نويدات مختلفة مثل C-11-Methionin وF-18-Fluorocholin في PET-CT أو PET-MRT إلى مزيد من تحسين تحديد الموقع قبل الجراحة. وتبلغ نسبة الدقة نحو 90 - 95%، غير أنها لا تُقدَّم إلا في عدد قليل من المراكز وليست من خدمات التأمين الصحي القانوني. ولذلك يُوصى بهذه الوسائل فقط قبل جراحات الانتكاس.
  
• لم يعد لقسطرة الأوردة الانتقائية والتصوير الوعائي فوق الانتقائي لتحديد منطقة إفراز هرمون الغدة جارة الدرقية (PTH) سوى أهمية محدودة، ربما كإجراء أثناء العملية في حالات الأورام الغدية المنتبذة لجارات الدرقية.
  
• الشفط الخلوي بالإبرة الدقيقة (Feinnadelaspirationszytologie) مع تحديد PTH في العينة المشفوطة، ولا سيما عند الاشتباه بورم غدي لجارة الدرقية واقع داخل الغدة الدرقية (intrathyreoidales NSDA). أما عند الاشتباه بالخباثة فيُعدّ هذا الفحص مضاد الاستطباب.

ينبغي أن تكون الأدوات اللازمة للتحقق من نجاح الإجراء نسيجيًا وكيميائيًا حيويًا أثناء الجراحة متوافرة:

• فحص القطع المجمد (frozen section): يمكن أن يؤكد وجود نسيج جار درقي، لكنه لا يستطيع التمييز بين فرط التنسج والورم الغدي.
  
• قياس هرمون الغدة الجار درقية عبر الوريد المحيطي أثناء العملية (IOPTH). يُعدّ IOPTH أفضل مؤشر للجودة لتحقيق سوية الكالسيوم الطبيعية بعد العملية (normocalcemia). يُقاس انخفاض PTH بعد 10-15 دقيقة من استئصال الورم الغدي. لقياس PTH أثناء العملية ينبغي استخدام معيار تفسير راسخ وبروتوكول موحّد. الشائع هو استخدام كلٍّ من معايير ميامي "اللينة" مع انخفاض مستوى PTH بعد استئصال الورم الغدي إلى < 50 % من القيمة الأساسية، وكذلك معايير هالِه "الصارمة" مع انخفاض مستوى PTH إلى < 35 pg/ml. مع معايير ميامي يوجد خطر إغفال داء متعدد الغدد، ومع معايير هالِه يكون خطر استكشاف الجهة المقابلة دون داعٍ أكبر.
  
  ملاحظة: إذا لم يكن انخفاض PTH مطابقًا للمعايير المفترضة، يجب إجراء استكشاف ثنائي الجانب مع مراعاة المواضع المنتبذة (ectopic) أيضًا. أما إذا كان الورم الغدي قد حُدِّد موضعه قبل العملية بشكل متطابق عبر إجراءين تصويريين، فيمكن الاستغناء عن قياس PTH أثناء العملية.
  
• تنظير الحنجرة (laryngoscopy) قبل العملية وبعدها
  
• تحفيز العصب المبهم (vagus) قبل الاستئصال وبعده باستخدام المراقبة العصبية (neuromonitoring). في حالة التخدير بالتنبيب، يُجرى الرصد العصبي أثناء العملية بشكل مفضّل باستخدام قطب أنبوبي لتسجيل مخطط كهربية العضلة الصوتية (M. vocalis-Elektromyogramm). يُوصى بتوثيق قابل للتحقق لمخطط كهربية العضلات التحفيزي (EMG) للعصب المبهم المماثل الجانب قبل الاستئصال وبعده لأسباب طبية شرعية.
  رابط إلى ملف PDF الخاص بـ IONM
  
• الوقاية بالمضادات الحيوية فقط عند مدة عملية > 3 ساعات وبحسب ملف المخاطر (السكري، تثبيط المناعة، السمنة، الحاجة إلى غسيل الكلى، مرض أساسي شديد)

• المخاطر المعتادة لأي تدخل جراحي (نزف، عدوى، اضطراب التئام الجرح، تدخل لاحق)
  
• تعذّر العثور على الغدة والتدخل التصحيحي
  
• فرط نشاط جارات الدرقية المستمر
  
• قصور جارات الدرقية بعد العملية
  
• شلل العصب الحنجري الراجع
  
• الزرع الذاتي في عضلات الرقبة أو الساعد
  
• استكشاف الغدة الدرقية مع استئصال محتمل عند وجود شذوذات
  
• استرواح الصدر
  
• عند الحاجة، تعويض الكالسيوم بعد العملية
  
• النكس